《眼瞼及眶周手術(shù)圖譜》之全層眼瞼縫合術(shù)(連載三十一)

瞼內(nèi)翻是眼瞼邊緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的一種疾病，就像瞼外翻一樣，它可以有多種因素引起，但又不同于后者，瞼內(nèi)翻對(duì)眼睛的傷害要遠(yuǎn)大于后者。不管什么特定的病因引起的瞼內(nèi)翻，使眼瞼瞼緣的睫毛朝向眼球，結(jié)果引起結(jié)膜刺激及角膜擦傷。在某些情況下，如眼睛的瘢痕性類天皰瘡等，使眼瞼組織攣縮，引起瞼內(nèi)翻，其中包括倒睫。然而，大多數(shù)情況下的瞼內(nèi)翻睫毛生長(zhǎng)的位置相對(duì)于瞼緣來(lái)說(shuō)位置還是正常的。結(jié)果相對(duì)于眼瞼錯(cuò)位來(lái)說(shuō)角膜的輕度損傷倒成了次要的病因了。

在臨床上從瞼板邊緣從輕微的、間斷的斜向內(nèi)傾斜偶然碰觸角膜到較為嚴(yán)重的眼瞼緣180度倒置，睫毛和皮膚與角膜完全接觸。由此產(chǎn)生的眼部表面刺激與結(jié)膜充血、反射性流淚和溢光，以及角膜上皮破裂引起的眼部不適有關(guān)。其次眼瞼痙攣頻繁出現(xiàn)，也使局部情況惡化。

瞼內(nèi)翻可分為先天性的、后天的，后天包括老年退化、瘢痕性、及機(jī)械性的,無(wú)論哪一種原因它們都有自己不同的病理生理學(xué)表現(xiàn)。如果要取得有效的矯正效果就要了解該種畸形的解剖學(xué)基礎(chǔ)。盡管通過(guò)一些簡(jiǎn)單的方法可以緩解癥狀，但其中一些方法在某些情況下還是有用的。永玖性校正只能是通過(guò)仔細(xì)恢復(fù)正常的解剖和生理關(guān)系來(lái)達(dá)到目的。

先天性瞼內(nèi)翻是不常見(jiàn)的，但可能和瞼板畸形有關(guān)，就象瞼板扭曲綜合癥一樣，瞼板內(nèi)翻可發(fā)生在發(fā)育不完全的瞼板上，其中也包括沒(méi)有眼瞼折痕及眼輪匝肌的覆蓋。瞼內(nèi)翻可通過(guò)瞼緣翻轉(zhuǎn)或重瞼術(shù)進(jìn)行糾正。對(duì)于真正下瞼先天性瞼內(nèi)翻還是很少見(jiàn)的。而且，在大多數(shù)情況下，是由于上瞼贅皮引起的繼發(fā)性瞼內(nèi)翻。在這種情況下,瞼板的位置相對(duì)于凝視的主要位置處于一個(gè)正常的位置。在向下看的時(shí)候下眼瞼缺少褶皺，推動(dòng)皮膚及眼輪匝肌引起輕度的瞼內(nèi)翻。這種情況通常在兩三年后可以自愈。當(dāng)角膜刺激明顯時(shí)，行筋膜前輪匝肌重新設(shè)置，使形成必要的褶皺還是很有必要的手術(shù)治療。通過(guò)眼瞼全層縫合可以有效地糾正瞼內(nèi)翻，并且效果可以維持到自愈。這種現(xiàn)象可能持續(xù)倒兒童后期或成年，一個(gè)更為持久的治療方法是將皮膚和眼輪匝肌做部分切除，使之形成折痕，使瞼內(nèi)翻得到改善。后天因素形成的內(nèi)資贅皮可以通過(guò)下瞼緣手術(shù)的形式解決，從下瞼緣切口，分離皮膚肌肉組織，牽拉提高至下瞼緣，使皮緣對(duì)合整齊。它也可能自愈，這與年齡增長(zhǎng)，組織萎縮退化有關(guān)。修復(fù)下瞼皺紋通?？赏ㄟ^(guò)直接皮膚入路切口。

后天瞼內(nèi)翻蕞常見(jiàn)的類型是由下瞼退縮引起的。這種情況主要有眼瞼退縮及眼眶周圍組織解剖學(xué)改變引起。瞼內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)和癥狀取決于特定因素的平衡。眼瞼松弛是形成瞼板位置不正的蕞重要的因素。蕞常見(jiàn)的松弛是由內(nèi)眥韌帶橫向拉伸造成的。那是下瞼板支持蕞弱的部分。但是他還可能涉及整個(gè)瞼板及內(nèi)眥韌帶的松弛。這種情況通常還包括皮膚和肌肉的松弛。沒(méi)有其他退行性變時(shí)，眼瞼松弛作為惟一的臨床癥狀可能是溢淚，其原因可能是眼輪匝肌肌張力減少和眼角膜過(guò)度暴露，眼瞼表面皮膚和瞼板長(zhǎng)度存在差異。

眼瞼松弛與下瞼縮肌松弛有關(guān)，其可能導(dǎo)致瞼板不穩(wěn)定，輕度瞼內(nèi)翻。然而對(duì)于正常的眼瞼沒(méi)有瞼板固定術(shù)也不會(huì)引起瞼內(nèi)翻。眶周脂肪萎縮、眼球凹陷促使眼瞼變?nèi)鯚o(wú)力，瞼緣內(nèi)翻。缺少正常眼輪匝肌及其下面眶隔筋膜組織的瞼板附屬物向上覆蓋瞼板前纖維組織及瞼板前眼輪匝肌。當(dāng)眼瞼皮膚多余，瞼縮肌松弛時(shí)，這些附著于內(nèi)眥韌帶周圍，收縮方向發(fā)生變化，引起嚴(yán)重的瞼內(nèi)翻。這種情況在瞼板比較窄的患者中更加明顯。持久的眼肌痙攣引起角膜刺激及筋膜前眼肌肥厚。這個(gè)過(guò)程被稱為“慢性痙攣性瞼內(nèi)翻”。然而，這是次要的條件，不是一個(gè)主要的條件。一種急性的“痙攣性瞼內(nèi)翻”，這種眼部痙攣多是由眼部手術(shù)或一些眼部的其他隱性刺激，誘發(fā)因素，眼瞼的退行性變?cè)斐傻摹?

外科治療老年退化性瞼內(nèi)翻是針對(duì)修復(fù)組織解剖上的不足。如眼瞼松弛是惟一可以明顯發(fā)現(xiàn)的癥狀，它可以通過(guò)簡(jiǎn)單的橫向縮短瞼板來(lái)修復(fù)。當(dāng)橫向瞼板松弛較輕，而瞼縮肌松弛或腱膜斷裂成為主要癥狀，使瞼縮肌重新緊或斷裂修復(fù)將會(huì)糾正瞼內(nèi)翻。然而，大多數(shù)情況下松弛也需要筋膜前眼輪匝肌瞼筋膜固定術(shù)，以防止向上推移。當(dāng)水平眼皮和垂直牽拉松弛都比較明顯的時(shí)候，一般情況下，水平方向的眼瞼縮短由橫向內(nèi)眥韌帶，全厚度的五邊形楔形切除術(shù)，此外，除了瞼縮肌糾正外，還需要在側(cè)瞼板帶固定

另一種不太滿意的方法是全層Quickert-Rathbun方式縫合，用來(lái)固定筋膜前眼輪匝肌和瞼縮肌收緊。這種手術(shù)的好處是可以在無(wú)法進(jìn)行更明確手術(shù)的病人的床邊進(jìn)行。然而，它的效果是短暫的，因?yàn)樗荒芙鉀Q眼瞼松弛的主要問(wèn)題，瞼縮肌不能永玖的固定在瞼板上。

當(dāng)形變力作用于瞼板的時(shí)候這樣瞼緣就會(huì)內(nèi)翻，朝向眼球，引起瘢痕性瞼內(nèi)翻。這種力量來(lái)自于瞼結(jié)膜的瘢痕性疾病。例如眼睛天皰瘡或Stevens-Johnson綜合征。瞼板更為永玖的變形可能和化學(xué)燒傷，外傷或傳染性疾病如顆粒性結(jié)膜炎。對(duì)先天性瞼板扭曲有過(guò)類似的描述。這種癥狀與瘢痕性瞼內(nèi)翻類似，與痕形成的相關(guān)癥狀相似，常伴有淚腺缺失引起的嚴(yán)重干眼癥，結(jié)膜瘢痕形成的機(jī)械角膜擦傷，眼角膜的長(zhǎng)期暴露明顯。

校正瘢痕性瞼內(nèi)翻是為了修復(fù)缺損的瞼板后組織，或是單獨(dú)結(jié)膜或瞼板和結(jié)膜。根據(jù)不同的組織缺陷，在各種描述的過(guò)程中使用了四種基本方法。在非常輕微的病例中，對(duì)于比較輕的案例簡(jiǎn)單的縮短前皮膚和眼肌肌肉的薄層可能是有用的，但與明顯的瞼板畸形沒(méi)有關(guān)系。這種方法可以通過(guò)對(duì)皮膚和肌肉的切除骨膜固定術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，或者較少的永玖性使用全層quickert-rathbun式縫合來(lái)完成。

當(dāng)瞼板向內(nèi)彎曲或結(jié)膜縮短是主要原因，則需要用粘膜或瞼板移植來(lái)延長(zhǎng)結(jié)膜的長(zhǎng)度。當(dāng)輕微的眼瞼邊緣型，可以通過(guò)邊緣的分裂手術(shù)來(lái)修復(fù)，不管有沒(méi)有插入的移植物。當(dāng)它更嚴(yán)重時(shí)，做皮瓣轉(zhuǎn)移更合適。

在眼瞼的大量病變中可以看到機(jī)械性的瞼內(nèi)翻，其次是眼瞼邊緣倒置。這些可能是炎癥或腫瘤。治療必須針對(duì)病理學(xué)原因，任何的眼瞼位置扭曲都必須進(jìn)行修復(fù)。

對(duì)瞼內(nèi)翻患者進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真評(píng)價(jià)，以確定眼瞼解剖的各個(gè)組成部分的狀態(tài)，這些成分可能與眼瞼邊緣不穩(wěn)定有關(guān)。這必須包括水平眼瞼支撐韌帶的組成部分，其中分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)眥韌帶，以及瞼板和眼輪匝肌張力。如果中心眼瞼的邊緣可以拉起離開(kāi)眼球超過(guò)7-8毫米，而不產(chǎn)生過(guò)度的張力，就會(huì)出現(xiàn)水平松弛。在這種情況下，眼瞼就不會(huì)重新回到眼球表面正常的位置。當(dāng)然，松弛的眼瞼也會(huì)慢慢地重新回到了原來(lái)的位置。在橫向拉眼瞼邊緣，當(dāng)距離超過(guò)增加3到4毫米時(shí)，可以看出內(nèi)眥韌帶的顯著延伸。用力閉眼，眼瞼發(fā)生變形，并不能恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)，不穩(wěn)定的瞼板下緣將向外旋轉(zhuǎn)，在那里很容易通過(guò)皮膚觸到。在垂直的注視下，在瞼板下的輕柔的觸診可以顯示出下眼瞼瞼縮肌的邊緣。在這種情況下，結(jié)膜穹窿通常是白色的，由于有潛在的牽拉瞼板，在結(jié)膜后面出現(xiàn)了輪狀肌，使之可能會(huì)出現(xiàn)粉紅色。當(dāng)瞼縮肌僅僅是多余的，而沒(méi)有真正的反插入時(shí)，這些發(fā)現(xiàn)就不存在了。有一較深的上瞼凹陷和眼壓計(jì)在12至14毫米之間的顯示，眼球內(nèi)陷是一種促成因素。

適應(yīng)癥：輕度到中度的退化性瞼內(nèi)翻;眼球手術(shù)后急性痙攣性瞼內(nèi)翻;當(dāng)確定無(wú)更好方法的的輕度瘢痕性瞼內(nèi)翻。

圖36.1??用有齒鑷家住下眼瞼，輕輕地把它從眼球表面拉起翻轉(zhuǎn)。將一個(gè)帶雙針的4-0縫合線的一側(cè)針從下瞼結(jié)膜中央穹隆部外側(cè)的外側(cè)進(jìn)針，橫向穿過(guò)瞼板。

圖36.2? 把針直接穿過(guò)結(jié)膜，囊狀筋膜，和眼眶中隔，直到針尖在皮膚下可見(jiàn)。

圖36.3??將皮膚向下拉一點(diǎn)，將針點(diǎn)向上移動(dòng)到皮膚下面的位置，在眼瞼邊緣處3毫米處。把針穿過(guò)皮膚。

圖36.4? 將第二根針從第壹個(gè)進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)3-4mm，作為第二個(gè)進(jìn)針點(diǎn)行褥式縫合，在中間和側(cè)面增加兩個(gè)類似的縫合，間隔8mm，在外面三個(gè)牢固的縫合結(jié)，調(diào)整線結(jié)張力，使瞼緣輕度外翻。每個(gè)結(jié)打5-6個(gè)繩結(jié)，避免滑脫。

術(shù)后護(hù)理：

創(chuàng)面局部涂抹抗生素軟膏，每天四次，直到拆線。

潛在并發(fā)癥：

矯枉過(guò)正：這是由于縫線過(guò)度收緊引起的，特別是當(dāng)有明顯的眼瞼松弛時(shí)。這種情況通常是暫時(shí)的，可以通過(guò)按摩來(lái)加速矯正，以軟化疤痕。

復(fù)發(fā)：這是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于瞼縮肌沒(méi)有固定到瞼板上的結(jié)果，將瞼縮肌固定到眼輪匝肌主要是防止腱膜前眼輪匝肌向上覆蓋。

《眼瞼及眶周整形手術(shù)圖譜》簡(jiǎn)介

《眼瞼及眶周整形手術(shù)圖譜》提供了90多種常見(jiàn)的眼瞼、內(nèi)眥以及眶周整形手術(shù)操作指南，這些操作指南從皮膚開(kāi)始劃線到切開(kāi)再到后期縫合都非常詳細(xì)具體并且循序漸進(jìn)。每個(gè)步驟都配了一副相對(duì)應(yīng)的示意圖以便整形醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中做對(duì)應(yīng)調(diào)整。

除了明確的操作指南外，術(shù)中內(nèi)容還包含每個(gè)手術(shù)術(shù)前評(píng)估討論，術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以及如何避免和管理潛在的并發(fā)癥。

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