玻尿酸注射導致視力喪失的預防及急救措施

玻尿酸是一種天然可降解的粘多糖成分，其有效性及安全性毋庸置疑，目前已經越來越廣泛運用于美容領域，特別是面部年輕化方面。然而，不規范的玻尿酸注射操作也可能導致嚴重的并發癥，特別是注射后導致嚴重的視力喪失，這是我們醫生和患者不能承受的代價。因此，我們除了熟悉面部解剖及提高注射技巧的同時，同時也應該熟悉面對緊急情況的應對措施。本文針對玻尿酸注射導致視力喪失的預防及急救措施提出以下建議。

* 解剖結構

注射導致的視力喪失的根源在于視網膜中央動脈發生栓塞。視網膜中央動脈是眼動脈的終末分支，而眼動脈通過鼻睫動脈（睫狀后長動脈的鼻側分支）與內眥動脈、滑車上動脈、眶上動脈以及顳淺動脈的額支相通，內眥動脈又與鼻背動脈，嘴角動脈、面動脈相延續，這錯綜復雜的血管網構成了鼻部、眉間或額部注射導致視力損傷和組織壞死的解剖學基礎。

填充物進入上述血管后，在推注壓力較大的情況下，可經吻合動脈分支逆行進入眼動脈，而一旦注射完畢，壓力驟減，血管內的填充物則可順行到分支血管，如視網膜中央動脈、睫狀后短動脈等，通過直接栓塞、刺激血管壁引起血管痙攣、改變局部出凝血狀態等方式導致血管栓塞，引起相應的臨床癥狀。而視網膜對缺血非常敏感，必須在60~90分鐘的窗口期內將填充物栓子移開或溶解，否則將發生不可逆損傷。

* 臨床表現

血管栓塞部位可能會出現斑點狀變色、發白（網狀青斑），甚至出現牙痛、頭痛等不適。一旦玻尿酸注射后發生眼動脈栓塞，除了明顯眼痛（特別是轉移性疼痛，更應該高度警惕），還可能有眼肌麻痹、水平斜視、上瞼下垂、角膜水腫、皮膚壞死、眼球萎縮等特征性改變。劇烈眼痛是發生在栓塞后的幾分鐘內。而如果是視網膜中央動脈及其分支栓塞，則主要表現為視力減退甚至喪失而不是眼痛。

* 急救措施

1、將患者放置仰臥位，監測生命體征；

2、降眼壓

1）通過點滴5%噻嗎洛爾和（或）乙酰唑胺（500mg）減低眼內壓（排除磺胺類藥物過敏）

2）20%甘露醇靜脈點滴；100ml/30min（注意腦出血風險，老年人及有腦中風史者慎用）

3）眼球按摩（按摩能夠減輕眼壓的同時增加動脈血流速度，是栓子移動的可能；對于非眼科的醫生提出以下幾點建議：1、操作前確?；颊唛]眼；2、通過眼瞼固定按壓眼球，按壓過程中確保眼球下壓2~3mm；3、按壓要持續5~15秒并快速釋放；4、重復該過程5分鐘；5、分鐘后檢查患者視力是否有改善。

值得注意的是，關于眼球按摩目前并沒有高度明確的證據證實對于視網膜中央動脈栓塞有效果。而且，不同的眼科醫生可能手法存在很大的差異，需要大樣本數據進一步研究。

理論上，降低眼壓能夠使栓子進入周邊視網膜，從而增加灌注，減輕對中央視網膜的損傷。

降低眼壓的方法有局部點滴噻嗎洛爾、口服乙酰唑胺、眼球按摩等；這些都是非眼科的醫生在轉移病人的過程中可以進行的治療操作。?

4、擴張血管：2%硝酸甘油貼（注意監測血壓）；

5、求助眼科醫生。

* 眼科醫生的進一步治療

治療的前提是在窗口期內（60~90分鐘）向有經驗的眼科醫生求助。由于視網膜耐受缺血的時間短，視網膜動脈堵塞的預后與堵塞的部位、程度、血管的狀況關系密切，特別重要的是開始治療的時間，爭取在7分鐘內球后注射擴血管藥物搶救，發病后1小時以內堵塞得到緩解者，有可能恢復部分視力。

1、考慮前房穿刺術；

前房穿刺明確證實能夠有效降低眼壓，眼科醫生可以通過前房穿刺術操作進一步降低眼壓。

2、考慮眼球后注射透明質酸酶；

通過球后穿刺或者栓塞血管直接注射的方法注射玻尿酸溶解酶，有部分案例報道這兩種方法均有效，沒有明顯差別，推測玻尿酸溶解酶能夠通過血管壁到達眼動脈內部。也有研究通過放射影像技術直接將溶解酶注入眼動脈；這些措施除了需要經驗豐富的醫生來操作之外，還必須盡早實施才有效。另外，玻尿酸溶解酶對視網膜中央動脈栓塞無效！

* 輔助治療

采取急救措施后進一步的的輔助支持治療，是用于治療挽救還能存活的組織或視功能；有部分研究證實能夠通過這些輔助治療使患者部分視力得以恢復。

1、? 糖皮質激素應用見于少量報道，效果不一；

2、? 預防性使用抗生素（靜滴或局部）是一種可接受的明智選擇；

3、? 高壓氧可挽救部分存活的視網膜組織；

4、? 抗凝治療被認為是可能避免進一步加重栓塞的辦法。

清楚認識面部的解剖結構以及提高注射技巧才是預防玻尿酸注射并發癥的關鍵。而一旦出現注射后并發癥，特別是視力減退或喪失，應盡早處理。越早處理其預后才能越好，從而減輕不必要的傷害。

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