關于鼻整形的師徒對話(十) 手術入路的選擇

（郭：郭樹忠教授，師：師俊莉醫生）

郭：設計好了鼻型，選好了做鼻支架的材料，就該做手術了。要做手術就得有手術切口，醫生們叫做手術入路。單純從手術操作的角度看，口子越大、暴露得越充分越好。但只要有皮膚切口，就會有痕跡、有長疤的可能，而做鼻整形的求美者與其他求美者一樣，非常在意疤痕，希望手術的痕跡越不明顯越好，也就是皮膚切口越短越好。在這兩個矛盾之中如何求得平衡很重要，因此我們很有必要討論一下鼻整形的皮膚切口，就是手術入路問題。

師：這確實是鼻整形中一個很重要的問題，鼻整形的切口經歷了一個漫長的變遷歷史，其中開放鼻整形切口的出現應該是鼻整形歷史上的里程碑，值得去討論。

郭：我們做住院醫生的時候鼻整形基本上采用鼻孔緣的小切口，不論是隆鼻還是駝峰鼻、歪鼻的治療，基本上采用的都是盲視下操作，當時大家的顧慮就是鼻子位于面中部，位置很突出，如果有切口疤痕，也很引人注目。而鼻孔內緣的切口很隱蔽，愈合后看不出來，所以使用了很久。

早期的隆鼻手術就是現在說的單純隆鼻術，手術時在鼻孔內緣切個不到一厘米的切口，先用小剪刀在鼻尖鈍性剝離，之后用骨膜剝離子在鼻背做骨膜下剝離，形成腔隙后把一個雕刻好的硅膠假體或者肋軟骨支架置入，然后縫上口子就可以了，通常情況下手術在半個小時內結束，甚至有人十來分鐘可以做一個隆鼻手術，可以說是一個很簡單的美容手術。

師：現在有些醫生還是用這種辦法做單純隆鼻術，鼻整形的切口入路有兩種，一種是閉合式，一種是開放式的。（通俗易懂地說，鼻小柱沒切開歸為閉合式開口；鼻小柱切開，鼻尖皮瓣掀起稱為開放式鼻整形切口，英文叫做Open Rhinoplasty）由于審美需求發生變化，不止對鼻梁高度有要求，越來越多的求美者要求改善鼻尖形態，甚至對鼻尖形態提出各種各樣的要求，閉合性切口多數情況下無法滿足這些求美者的需要了。

郭：是的，隨著求美者對鼻尖形態的要求越來越高，操作也越來越復雜，很多操作要求在直視下進行，對傳統的鼻整形切口提出了挑戰。

師：這就是開放鼻整形切口出現的原因吧。由于鼻整形在簡單抬高延長的同時，還要進行例如鼻中隔偏曲的矯正，駝峰鼻及歪鼻的矯正。有些修復的鼻子更需要在直視下對皮膚和襯里進行徹底的松解，對破壞的軟骨進行修復和加強，在這種情況下，閉合性切口就無法滿足這些需求。我們知道視野的暴露對于解決術區的問題至關重要，在美國達拉斯研討會上，一個叫特貝茨的醫生和一個叫辛的醫生之間有過一次激烈的爭論。特貝茨問辛醫生是否做過開放式的鼻整形入路，辛回答沒有。特貝茨再問：“你怎么知道你不會喜歡它？”辛醫生不屑地回應道：“我從來沒有從15樓跳下去過，但我就知道我不喜歡這樣做。”

雖然目前也有醫生用鼻小柱兩側及鼻前庭的閉合式入路，也適用于那些條件較好、需要解決問題較少的病人。

郭：是的，但開始的時候并不是現在流行的這種開放鼻整形切口，早期我們嘗試過鼻小柱的縱行切口、鼻小柱和鼻尖的V-Y切口、以及飛鳥形切口，但這些切口的突出缺點是手術后疤痕比較明顯，患者不愿意接受，后來才有了現在大家廣泛使用的開放鼻整形切口。開放鼻整形切口出現的確切時間我沒有去考證，但廣泛流行起來也就二十來年的歷史。

師：這些鼻整形切口演變的歷史我都很熟悉，我開始做鼻整形就主要采用現在已經很成熟的開放鼻整形切口，我先在鼻小柱中下三分之一蕞窄、也是蕞隱蔽的部位做一個倒V形切口（又叫Goodman切口），聯合雙側軟骨下切口，這樣的切口可以在翻起鼻小柱和鼻尖的皮膚后充分暴露鼻尖和鼻梁中下段的所有深部鼻骨和鼻尖軟骨的支架組織，使鼻整形的操作基本上都是在直視下完成，可以很精確，而關閉傷口時鼻小柱切口的位置和非直線性的設計都讓術后的痕跡變得蕞隱蔽，甚至有些人絲毫看不見。當然，我也遇到過鼻小柱切口位置不正確，比如在鼻小葉或者鼻小柱底部都會導致鼻小柱微結構破壞，使得疤痕明顯。所以，手術疤痕很不明顯，術野暴露清晰是這個切口廣泛流行的原因。

郭：回顧鼻整形切口演化的歷史是一個很有趣的事。

師：其實，鼻整形的切口也是很有歷史的，其中也出現了很多發明人，并以發明人的名字命名，例如Erickson、Gillies和Spira等人。其實可以討論一下鼻整形切口的發展史。

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