不能“視而不見”的黑色素瘤

黑痣，還是“黑瘤”

黑痣，每個人身上多多少少都有幾個，從小時候一直陪伴我們到今天。身上長痣，和長頭發一樣，是一件再平常不過的事情了。哪怕形狀古怪了一點，長得大一點，也沒什么人會去在意。然而，這些不同尋常的信號可能表明了，你身上的黑痣也許是種可怕的腫瘤——黑色素瘤。

皮膚惡性黑色素瘤屬于皮膚腫瘤的一種，是一種起源于我們正常皮膚中黑色素瘤細胞的腫瘤。它總的發病率大約只占所有腫瘤的1%~2%，所有皮膚惡性腫瘤的5%。但它的威力確實不容忽視，其死亡率在皮膚腫瘤中位居第壹。

黑色素瘤的起源與現狀

皮膚惡性黑色素瘤的主要誘發因素，包括紫外線照射、嚴重的日光曬傷史、免疫力下降、痣的不典型增生、皮膚的慢性炎癥和損傷、化學性致癌物質的接觸等。對中國人而言，皮膚惡性黑色素瘤與肢端皮膚的良性痣的機械性摩擦、皮膚的反復炎癥等因素關系更為密切。

皮膚惡性黑色素瘤的高位人群包括白種人群、長期暴露在紫外線下或嚴重日曬的人群、免疫力低下人群、慢性皮膚炎癥人群及其他皮膚腫瘤家族史包括皮膚惡性黑色素瘤皮膚惡性黑色素瘤家族史的人群。

皮膚惡性黑色素瘤高發于歐美地區，發病率蕞高的是美麗的澳大利亞和新西蘭，當地的皮膚惡性黑色素瘤發病率大概是50/10萬。當地人生活悠閑，喜歡曬太陽，卻不知白種人皮膚抵御陽光灼傷的能力差，因此長期的紫外線損傷，成為了當地人患有皮膚惡性黑色素瘤的主要原因。而對黃皮膚的中國人來說，由于我們不太喜歡在陽光下暴曬，所以皮膚惡性黑色素瘤的發病率大概不到他們的兩百分之一，約為0.25/10萬，但大城市居民的發病率相對較高，為0.8/10萬。發病率雖然不高，但由于我國人口基數大，加上大家近年來對健康的愈發重視，每年的新增病例也是逐年增加。

更不容樂觀的是，盡管我國的皮膚惡性黑色素瘤發病率低，但疾病的嚴重程度和預后要比西方差得多。相對于國外皮膚惡性黑色素瘤好發于頭面部和軀干部不同的是，我國的皮膚惡性黑色素瘤好發于肢端，特別是足底，占我國皮膚惡性黑色素瘤的50%左右。這主要是因為我國的皮膚惡性黑色素瘤的主要病因不是紫外線的照射，而是受力部位長期的摩擦，以及慢性損傷和炎癥反應。再加上肢端的病灶比較隱秘，常會和雞眼、真菌感染等混淆，導致患者不能及時發現病情，就診時往往已經處于疾病晚期。相比國外90%以上的早期病理，我國皮膚惡性黑色素瘤病例早期的比例不到10%，而超過40%的病例被發現時，已經發生了轉移。如此一來，治療效果也大打折扣，相比歐美90%以上的5年生存率，我國皮膚惡性黑色素瘤患者的5年生存率只有40%左右。

“ABCDE鑒別法”助你發現黑色素瘤

因此，認識皮膚惡性黑色素瘤，重視自己的身上的痣，做到早發現早治療，就顯得十分重要了。那么又該如何鑒別自己身上黑痣的良惡性呢？在這里為大家講述，一套簡單易懂的辨別方法——“ABCDE鑒別法”。

圖注：左邊是皮膚惡性黑色素瘤，右邊是正常的痣

“ABCDE鑒別法”：

A-Asymmetric 對稱性：良性的痣一般是對稱的，惡性的痣可以各種奇怪的形狀；

B-Border 邊界：良性的痣一般邊界清晰，惡性的黑痣邊界模糊，可呈鋸齒狀，或如暈開的墨水印，甚至如蟹爪一般向外延伸；

C-Color 顏色：良性的痣顏色均勻，一般為黑色，可為紅色的血管痣，或藍痣，惡性的黑痣會呈現出顏色深淺不一，甚至伴色素剝脫出現白化皮膚，當腫瘤伴有出血時，還可能呈現出黑紅色；

D-Diameter 直徑：良性的黑痣一般很小，不會超過1 cm，長大的速度也很慢，需要經過幾年的時間才增大1倍，大于2.5cm的黑痣就有惡變的可能，良性痣惡變，其直徑也會在短時間內迅速增大；

E-Evolution 變化：良性的痣生長緩慢，表面不會有太大變化，惡性的痣在其迅速長大的過程中可能出現潰爛甚至出血等現象，患者也會有疼痛、瘙癢等不適感覺。

如果身上發現“可疑”的痣，可根據以上的5條來仔細觀察，如果發現了自己身上有可疑的病灶，就要去正規的醫院將可疑的黑痣切除送病理檢查。對于原發病灶或轉移病灶進行手術切除或活檢，送病理檢查，是診斷皮膚惡性黑色素瘤的惟一方法，也是對疾病進行明確分期的金標準。

不要擔心，皮膚色斑的切除術是一項非常成熟的小手術，大部分醫院的外科都可以完成。較小的病灶一般只需要局部麻醉，手術完即可回家休養，一周左右傷口就可恢復，對美觀和功能都不會造成太大的損傷。關鍵是切下的病灶一定要送病理顯微鏡檢查，隨意丟棄或不取病理報告那就是白白挨了一刀。

一般對于皮膚惡性黑色素瘤的原發灶診斷，常規石蠟報告需要7個工作日得到結果。對于前哨淋巴結的轉移情況的評估，需要額外進行免疫組化檢查，一般在術后2周左右得出結果。對于病灶的分子病理檢查，包括b-raf基因、c-kit基因的突變檢測，一般需要1個月時間得出結果。若遇上疑難情況，酌情延長。

皮膚惡性黑色素瘤的檢查包括臨床體檢、原發灶的活檢和病理檢查、相應區域淋巴結的B超、增強CT檢查、肝臟B超、胸片等，必要時需進行病灶的細胞學穿刺檢查、MRI檢查等。目前尚無特異性的血液腫瘤標志物能否篩查或診斷皮膚惡性黑色素瘤。

對非常小的黑痣（直徑小于0.5 cm），特別是長在面部的黑痣，出于美觀的考慮，也可考慮點痣。但需要注意的是，點痣必須在專業的美容機構或醫院進行，不可自己隨意處置，否則點痣不盡，反而容易引起惡變。而對于較大的黑痣和色斑，不宜采用點痣的手段。對于已經可疑的病灶，更切忌點痣，因為點痣后沒有標本可送病理檢查，容易延誤病情。

如何治療皮膚惡性黑色素瘤？

從前，黑色素瘤往往采取大范圍地“一刀切”，創傷較大，甚至會采取高位截肢，目前國際專家共識，皮膚惡性黑色素瘤的安全切緣大于2 cm即可，不需要過度廣泛的切除或截肢，只有在安全切緣后無法保留腳趾手指的情況下，才進行適當的截肢，截肢時也會將義肢的嫁接問題考慮在內。同時，廣泛切除術后若皮膚無法直接縫合，考慮聯合植皮或轉移皮瓣的方式進行創面的修補。

區域淋巴結的前哨活檢：謹防“過度清掃”

以往對皮膚惡性黑色素瘤，在原發病灶切除的同時，即聯合進行區域淋巴結的清掃。但區域淋巴結的清掃創傷較大，術后后遺癥較多，且2/3的患者并不存在淋巴結轉移。故現在的診療常規指出，應當在術前完善體檢、B超、增強CT等，明確有無區域淋巴結的轉換。若無臨床轉移證據，則先行區域淋巴結的前哨淋巴結活檢手術，若活檢病理檢查為陰性，則不必再擴大清掃。

但若哨淋巴結病理檢查為陽性，或臨床及影像學檢查已經證實存在區域淋巴結轉移時，進行區域淋巴結的清掃術。

手術治療的常見并發癥和遠期后遺癥：

皮膚惡性黑色素瘤的手術并發癥同其他手術一樣，包括術后出血、傷口感染、植皮或皮瓣壞死等常見并發癥，一般對癥處理、清創換藥都能恢復，遠期植皮區或皮瓣轉移區受力差，可發生潰瘍等不良反應。區域淋巴結活檢或清掃后患者會出現皮膚感覺麻木、水腫、淋巴瘺等不良反應，遠期易發生靜脈炎癥、淋巴管炎癥等不良反應，一般較難避免，需長期的恢復。一般建議術后患者抬高、適當鍛煉和按摩、避免劇烈運動等方法減少和改善下肢腫脹情況。

內科治療

1.生物治療：

干擾素、白介素等生物治療，是皮膚惡性黑色素瘤術后的主要輔助治療方式，一般需要術后維持治療1~1.5年。干擾素治療早期可出現高燒等不良反應，應對癥進行降溫、補充水分。長期的干擾素治療，可導致白細胞、血小板下降，肝腎功能異常，納差，抑郁，免疫系統紊亂等，需定期復查血常規、肝腎功能，適當運動，心理疏導和咨詢等，若出現明顯的臟器損傷、肺炎或其他感染，應停藥就醫。

2.化療：

對于Ⅲ期以上的皮膚惡性黑色素瘤，或伴有轉移的晚期皮膚惡性黑色素瘤，在生物治療的基礎上，應當進行化療。常用的藥物包括順鉑、氮烯咪胺、紫杉醇、長春新堿等藥物，按具體方案進行選擇。化療常見的不良反應包括血細胞的下降、肝腎功能異常等，一般定期復查血指標，及時調整藥物，對癥治療都能恢復。

3.放療：

目前，放射治療僅作為皮膚惡性黑色素瘤的晚期姑息治療，特別是對于骨轉移的減癥治療。但對于鼻咽部或眼球的粘膜黑色素瘤，放療為主要治療方式。

4.靶向治療：

近年來，皮膚惡性黑色素瘤的靶向治療發展迅速，出現了維莫菲尼、易普利姆瑪、PD-1單抗等一批新藥，并在臨床試驗中取得了顯著的療效。靶向治療僅適用于轉移性的晚期惡性黑色素瘤，患者可通過檢測病灶中b-raf或c-kit等基因的突變情況，進行藥物的選擇。但目前國內可獲得的靶向治療藥物有限，只有braf抑制劑維莫菲尼，但不久的未來易普利姆瑪和PD-1單抗都將引進中國大陸。目前國內能夠使用的靶向藥物包括c-kit基因抑制劑伊馬替尼，以及國產自主開發的血管內皮抑素恩度。伊馬替尼僅適用于存在c-kit基因突變的惡性黑色素瘤，主要是粘膜皮膚惡性黑色素瘤，皮膚惡性黑色素瘤突變率較低。恩度可用于大部分皮膚惡性黑色素瘤的晚期病例，它一般和化療聯合用，不良反應較少，可能會出現高血壓等不良反應，對癥治療后可改善。

術后需要注意哪些事項?

1. ?術后的運動康復：患者術后早期應開始患者的鍛煉康復，不宜長期臥床，也應避免過度重度的鍛煉。適當的鍛煉走動能幫助患肢功能、減輕水腫、改善生活質量。

2. ?術后的心理康復：皮膚惡性黑色素瘤的術后生物治療和化學治療都有一定的不良反應，在較長的治療周期中患者容易出現疲勞、抑郁等消極的負面情緒，應注意與患者的溝通，盡早恢復適當的社會活動和交流，改善心境，提供免疫能力是皮膚惡性黑色素瘤獲得良好預后的保障。

3. ?術后的定期復查：術后定期復查是對于疾病復發的預防、早發現、早治療有重要意義。通常在術后兩年內每3個月隨訪1次，2~5年內每半年隨訪1次，5年后每1年隨訪1次。

復發了怎么辦？

1. ?手術治療：對于孤立的皮膚復發病灶可采取手術治療，對于單個的臟器轉移病灶，也可考慮手術。區域淋巴結的復發可考慮行淋巴結清掃。對于移行轉移灶，若不存在遠處轉移，可考慮多次的手術切除。術前可聯合化療等內科治療，縮小病灶范圍，以提高切除率和遠期生存。

2.化療和靶向治療：對于多發的遠處轉移患者，無手術指征時，應考慮化療，可考慮聯合恩度等靶向治療。

3.晚期皮膚惡性黑色素瘤的總體預后較差，一般有單個臟器轉移的患者術后5年生存率30%~40%，多發轉移或無法手術的晚期病例，5年生存率在10%~12%左右。

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