腋窩多汗癥:肉d素注射與皮下搔刮術
多汗癥是一種以出汗超過體溫調節所需為特征的疾病。原發性多汗癥多因交感神經亢進所致，而非由器質性疾病或是藥物引起。出汗部位以手掌、足底、腋窩和顱面部位蕞為常見。
絕大多數多汗癥屬于原發性，雖然對患者健康無太大影響，但卻往往給其社交和生活帶來極大的不便和困擾。
研究數據顯示，約有 3% 的印度人患有多汗癥，其中約一半人為腋窩多汗癥。原發性腋汗癥多在青少年時期開始出現，發病無明顯性別差異。
大量出汗可導致皮膚浸漬和繼發性微生物感染。
局部使用止汗劑、全身應用抗膽堿藥物以及汗腺切除、交感神經切斷術等治療方法在療效及并發癥上仍有一定的局限性。Jemec 在 1975 年首次描述了刮除術去除腋窩皮下組織的術法，由于該術法使用了幾乎沒有并發癥的腫脹麻醉技術，手術安全性更高，現已被廣泛接受。近來，局部注射 A 型肉毒桿菌毒素（BtxA）是治療腋汗癥的新型技術，已逐步應用于臨床。
來自印度班加羅爾醫科大學皮膚科 Budamakuntla 等人開展了一項臨床試驗，旨在對比目前治療腋汗癥的兩種公認方法——小切口皮下搔刮術和 BtxA 注射法之間在療效、安全性和持續時間等方面的差異，結果刊文于近期 J Cutan Aesthet Surg。
研究概述該研究是一項前瞻性對照臨床試驗，研究人群為 20 名年齡在 18～75 歲、室溫靜息狀態下測定腋窩排汗量大于 50 mg/min 的腋窩多汗癥患者。
排除條件：患有可因 BtxA 注射而加重的疾患（如重癥肌無力、Lambert-Eaton 綜合征及其他神經-肌肉疾病）、繼發性多汗癥、對研究藥物過敏、正在服用可影響神經肌肉功能的藥物（如氨基糖苷類藥物、箭毒堿類藥物等）、正在使用氯化鋁等止汗劑及正在服用避孕藥的育齡期女性。
研究流程按原發性局部多汗癥的診斷標準（表 1）門診篩選出符合本項研究的患者。首診時，用多汗癥嚴重程度量表（HDSS）對每位受試者進行基線評估（該量表是患者對出汗及其對日常生活質量影響的主觀評估，分值 1～4 分，分數越高即表示出汗程度越嚴重），然后進行汗液重量分析（圖 1）。
為了方便起見，每位患者統一接受右側腋窩皮內 BtxA 注射療法，同時左側腋窩行小切口皮下搔刮法治療。治療后 3 個月分別用 HDSS 及汗液重量分析對每位受試者進行評估。治療后 6 個月，電話隨訪每位受試者 HDSS 數據。
圖 1 分析前，建議患者停止使用止汗劑一周。 在高精度電子秤上稱重 10 cm×10 cm 的濾紙并記錄重量，然后將濾紙置于腋下
5 min 并重新稱重。兩個重量之間的差異即為 5 min
腋窩排汗量。用上述方法分別對每位受試者靜息狀態及運動后的排汗量進行測定，運動強度均為步行 1 min 后深蹲 20 次
1. BtxA 注射
右側腋窩區備皮，2% 利多卡因+腎上腺素進行局部麻醉后，將標記的區域分成 1 cm2?的網格（如圖 2 所示）。用 5 ml 無菌生理鹽水稀釋一瓶 100U BtxA， BtxA 終濃度為 2U/0.1 mL。
小號 26 G 針頭皮內注射 2.5 mL（50U）在標記區域，注意每個進針點均為每個網格中心。由于腋窩區皮膚相當薄，針頭斜面應保持向上，平行于皮膚表面，進針深度 2 mm。
圖 2 皮內注射 BtxA
2. 小切口皮下搔刮術
左側腋窩區備皮，使用 18 G 針頭將約 150～200 mL 腫脹麻醉液（2% 利多卡因 5.0 mL，1：1000 腎上腺素 0.5 mL， 8.4%NaHCO3?4.0 mL，生理鹽水 200～300 mL）注射到腋窩中。
15 min 后達到麻醉效果，按設計線用 11 號刀片切開皮膚和皮下組織，將三孔吸脂套管從切口處插入，對腋窩區行往復的皮下搔刮（如圖 3 所示），當腋窩皮膚變薄并易被鉗夾時，搔刮結束，切口部位引流，術后常規護理。
圖 3 使用吸脂套管進行皮下搔刮
研究結果
1. 汗液重量分析
治療后 3 個月時，BtxA 注射側平均靜息出汗量從 81.31 降至 10.14 mg / min；運動后出汗量從 161 降至 18.69 mg / min。皮下搔刮側平均靜息出汗量從 78.61 降至 10.39 mg / min；運動后出汗量從 157.77 降至 19 mg / min。兩種治療方式的出汗量無論在靜息狀態和運動狀態下均無顯著差異。
2. HDSS 評分
BtxA 注射側平均 HDSS 評分基線值為 2.95，治療后 3 個月時降至 1.2，治療后 6 個月時為 1.6。 皮下搔刮側平均 HDSS 評分基線值為 2.85，治療后 3 個月時降至 1.15，治療后 6 個月時為 1.65。 兩種治療方式的 HDSS 評分無顯著差異。
20 名受試者中，BtxA 注射及皮下搔刮術均無效者 1 人。2 名伴有色汗癥（圖 4）及 1 名伴有腋臭癥的患者術后出汗情況均有所改善。
圖 4 色汗癥患者
BtxA 注射后，20 名受試者均未報告任何不適及不良反應。皮下搔刮術后，2 名患者手術部位青紫（圖 5），持續 3 天；2 名患者左腋下出現了化膿性汗腺炎（圖 6）；1 名患者切口處形成纖維化瘢痕。
圖 5 術后青紫
圖 6 化膿性汗腺炎
目前，許多保守療法在治療腋窩多汗癥中效果不佳。手術方法中的交感神經切斷術確實能夠長期解決問題，但卻是一種高度侵入性的手術，具有巨大的風險和潛在的副作用。
自 1996 年以來，皮內注射 BtxA 被應用于局部多汗癥的治療，其安全性、有效性和滿意度高的優點使其逐漸成為腋汗癥的公認治療方法。BtxA 可阻斷刺激汗腺排汗的交感神經釋放乙酰膽堿，并導致局部可逆性排汗減少。
各種研究顯示，多汗癥的復發從 4 個月到 17 個月不等，因此 BtxA 往往需要反復注射以期達到持續性治療效果。皮內注射 BtxA 后復發性多汗癥的確切機制尚不清楚，這可能與局部新的神經末梢出現和抗 BtxA 抗體的誘導有關。此外，其他前瞻性試驗顯示，使用不同劑量的肉毒毒素治療腋窩多汗癥療效相似。
皮下搔刮術已經成為腋窩多汗癥的手術治療方式之一。該方法采用腫脹麻醉技術，壓縮纖維間隔中的血管并防止出血。術后開放引流，降低了感染率的同時也大大減少了血腫的發生。
本項研究比較了皮下搔刮術和皮內注射 BtxA 治療原發性腋窩多汗癥的有效性，評定方法為排汗量重量分析和 HDSS 評分。
研究結果發現兩種治療方法均能顯著降低出汗量，且二者之間無顯著統計學差異。
雖然本項研究中 BtxA 注射后不良事件的發生明顯低于皮下搔刮術，但由于其反復注射及高昂的費用制約，因此，皮下搔刮術仍被考慮為經濟落后地區治療腋汗癥的首先選擇方法。
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