病例分享丨先天性上瞼下垂!
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像清澈見底的山泉似的
但是并不是所有人都可以擁有明亮的眼睛
上帝總會為你關上一扇門
今日將為您介紹一個常見的眼科疾病案例
先天性上瞼下垂垂
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前言
先天性上瞼下垂是臨床常見的一種疾病，其首 要表現為睜眼平視前方時上瞼瞼緣遮蓋瞳孔超過 2 mm，視線受到不同程度阻擋。上瞼下垂對患者外 觀可造成不良影響，嚴重者甚至影響視網膜感光細 胞的發育，導致弱視。造成上瞼下垂的原因較 多，臨床上一般采用手術治療，我們于2014年1月至2016年12月對收治的輕、中度先天性上瞼下垂 患者采取上瞼提肌聯合Mciller’s肌縮短的手術方式 進行治療，效果較好。
資料與治療方法
一、臨床資料
本組共31例，男8例，女23例，年齡9～38歲， 均為先天性上瞼下垂患者。單側上瞼下垂24例，雙
側不同程度上瞼下垂7例，共計38只眼。輕度下垂 24只眼，中度下垂14只眼。
二、治療方法
(一)術前檢查①測量上瞼提肌肌力：肌力在 4 mm以上方可采用本術式。②測量患者上瞼下垂 量：雙側上瞼下垂時患者平視下上瞼緣覆蓋角膜 3～4 mm，下垂量為1～2 mm，即輕度下垂；上瞼緣 覆蓋角膜5～6 mm，下垂量為3～4 mm，即中度下 垂；上瞼緣覆蓋瞳孑L 1／2以上，或下垂量大于4 mm， 即為重度下垂。若為單瞼下垂則平視時兩側上瞼緣 高度之差為上瞼下垂量。本組選擇輕、中度患者進 行手術。③其他相關檢查：Beu征陰性、上直肌功能 及額肌功能測定良好者需保守手術，減少提升量；如 存在Horner綜合征及下頜一瞬目現象則不適宜使用 單純上瞼提肌縮短術式；非進行性重癥肌無力患者 可采取結合瞼板切除的術式進行治療；上瞼遲滯者 適宜于上瞼提肌縮短同時做節制韌帶的充分松解。
(二)手術方法雙側上瞼下垂按6～8 mm寬 重瞼線設計切口，單側患者參照健側眼瞼形態或者 根據患者要求設計切口。l％鹽酸利多卡因(含l／ 20萬腎上腺素)局部浸潤麻醉，按設計線切開上瞼 皮膚，分離切口下唇皮膚與眼輪匝肌，去除切口下方 1條約3 mm寬眼輪匝肌，暴露瞼板上緣及眶隔反 折，于眶隔后壁與上瞼提肌之間的間隙向上分離至 節制韌帶水平，向上牽引眶隔與眶隔脂肪，充分顯露 節制韌帶，視緊張程度不同，在上瞼提肌淺面將節制 韌帶內外眥兩端垂直方向剪斷約2～5 mm。用眼瞼 拉鉤翻轉上眼瞼，上穹窿部注射少量1％鹽酸利多 卡因(含l／20萬腎上腺素)溶液，于上穹窿內、外側 分別作1個3 mm垂直切口，彎剪在兩切口間結膜 下水平剝離，形成一層菲薄的結膜組織，將緊貼結膜 的Mnller’s肌保留在上瞼提肌面，在兩切口間形成 隧道，隧道內放置橡皮條，橡皮條兩端置于結膜面 外；組織剪經由上穹窿內外側切口向皮膚面銳性分 離，由上瞼提肌comcom面穿出后，將橡皮條兩端從瞼結膜切 口自上瞼提肌處穿出。血管鉗提起橡皮條上方的肌 肉組織，即為上瞼提肌．Miiller’s肌復合體，在約瞼板 上緣水平剪開上瞼提肌，于其下方的Mtiller’s肌和 瞼結膜間隙向上分離至超過穹窿部5 mm左右。如 有小的瞼結膜穿孔，可用7加絲線縫合修補。從兩 側垂直剪開上瞼提肌一Mnller’s肌復合體，中間保留 20～25 mm寬度，向下方適當力度牽拉。按照每矯 正l mm下垂量縮短上瞼提肌4～5 mm的標準，以 5．0絲線分別于內、中、外3個位置做褥式縫合，將 肌肉復合體固定于瞼板中上1／3處，調整縫合高度，直至瞼緣弧度自然、上瞼緣位于角膜上緣水平或偏 下約0．5 mm。若矯正效果仍難以滿意，可梭形切除 1～3 mm寬度的瞼板組織，予7—0絲線縫合結膜。 將肌肉復合體高度調整合適后剪除多余的肌肉瓣， 斷端邊緣6_0絲線連續縫合于瞼板上。根據患者皮 膚量適當去除上瞼皮膚，7加絲線穿過上瞼提肌腱 膜，間斷縫合上瞼皮膚切口。
(三)矯正效果評價矯正良好：上瞼緣遮蓋角 膜緣0～2 mm，弧度流暢自然，雙側對稱。矯正一 般：上瞼緣遮蓋角膜2 mm至瞳孔緣之間，弧度自 然，雙側基本對稱，雙側上瞼緣位置高度差小于2 mm。矯正不足：上瞼緣遮蓋至瞳孔上緣，雙側上瞼 緣位置高度差超過2 mm。過度矯正：上瞼緣超過角 膜緣以上水平嵋1。無效矯正：上瞼下垂狀況與術前 相同或更甚。其中矯正良好和矯正一般均為有效矯 正，用于計算有效率。
結果
本組31例38只眼，均于術后6～7 d拆線。 33只眼雙側對稱或基本對稱，無成角畸形或睫毛 內、外翻，上瞼腫脹輕，無球結膜水腫；3只眼眼瞼中 度腫脹，1只眼球結膜輕度水腫，但均在2周內消 腫；2只眼睫毛內翻，3個月后逐漸改善，無明顯自覺 癥狀；1只眼術后2周固定松脫，上瞼下垂復發，再 次手術后矯正良好。29例36只眼術后2周內出現 不同程度眼瞼閉合不全，l～3個月后癥狀大部分明 顯改善，7只眼術后6個月仍存在閉合不全，其中 6只眼閉合時瞼裂小于2 mm，1只眼為2～4 mm，均 未發生暴露性角膜炎。本組病例中27例31只眼獲 6—24個月隨訪，平均隨訪時間約13個月。術后 3個月時進行矯正效果評價，矯正效果良好12只 眼；矯正效果一般21只眼；矯正不足3只眼；過度矯 正1只眼；無效矯正1只眼，有效矯正率86．8％。隨 訪后期(大于6個月)對矯正效果再次評估，評價結 果與之前基本相同.
討論
上瞼下垂的危害不言而喻，一般均應盡早治 療。矯正的目的是恢復正常的瞼裂高度，使視軸 無遮擋，避免出現弱視，除了生理功能要求外，更重 要的往往是滿足患者的美容需求。從解剖結構上來 看，上瞼提肌在橫韌帶下方向前延伸形成腱膜，與眼 輪匝肌交聯，扇形附著于內、外側眶韌帶上。Mnller’s肌位于提上瞼肌下方，起源于提上瞼肌后 間隙深層筋膜組織，向下延伸附著于瞼板上緣，是上 瞼上提的主要動力來源。當提上瞼肌和Muller’s肌 薄弱、松弛，則上瞼上提動力不足，出現上瞼下垂。 通過增強此2處肌肉肌張力和肌緊張度來矯正上瞼 下垂，符合正常生理結構。
在應用上瞼提肌修復上瞼下垂的報道中，大多 術式采用單純的皮膚切口或結膜切口，這樣由外而 內或由內而外分離時，為避免損傷結膜或眶隔難以 充分剝離，從而在向下牽拉固定時，因深面組織的牽 拉粘連，肌肉瓣活動受限，影響手術效果。尤其采用 皮膚入路時，為避免穿透瞼結膜，通常在分離上瞼提 肌時剝離層次偏淺，難以將與結膜附著緊密的 Miiller’s肌分離出來，同時分離上瞼提肌深面時還 容易損傷Mnller 7 s肌，致使提瞼力量下降。而上瞼 提肌．Mnller’s肌復合體與單純上瞼提肌相比，力量 更強，在達到相同矯治效果時需分離的距離更近、切 除組織量也更少，降低了手術難度。
傳統的皮膚結膜聯合切口上瞼提肌縮短徙前術中，分離上瞼提肌深、淺面后，顯露 節制韌帶，向下牽引剪開肌肉兩側， 并將節制韌帶內外眥兩側方向剪 斷，以利于肌瓣充分前徙H1。我們 的方法是先作皮膚入路于上瞼提肌 淺面分離后直視下松解節制韌帶， 再進行結膜面的剝離。理由如下： ①淚腺分布于上瞼中外側部，被上 瞼提肌腱膜分隔為上下兩葉，深面 剪切操作可能損傷淚腺；②節制韌 帶主要位于上瞼提肌淺面，限制肌 肉過度收縮，同時對瞼上提有一定 作用，淺面離斷即可達到松解目 的；③肌肉深淺兩面剝離并向下牽 引時，不容易充分暴露術野，盲視下 垂直剪開穹隆部上瞼提肌兩側及剪 斷節制韌帶時，可能損傷上瞼提肌 深面結膜上穹窿組織，該部位為上 瞼提肌與上直肌鞘之間纖維組織延 伸止點形成的上穹窿check韌帶， 損傷后會對上瞼運動和穩定性造成 影響，且減少了一種后續修復的 手段；④操作更直觀、簡便，可減少 眼球損傷
上瞼下垂矯治方法很多，常見的額肌瓣懸吊術、 上瞼提肌縮短術、瞼板．Mnller7s肌切除術、聯合筋膜 鞘術等，各自有其適應證和優缺點。額肌瓣手術適 用于提上瞼肌肌力小于4 mm的病例，輕度上瞼下 垂較少選擇；單純提上瞼肌縮短術提升量不足，中度 上瞼下垂矯正效果欠佳；瞼板切除可以獲得有效治療效，但部分觀點認為這樣會影響眼瞼穩定性和淚 液分泌，縮短肌肉能提供足夠矯正效果時，應盡 量避免切除瞼板；上瞼聯合筋膜鞘術效果良好，但術 式稍顯復雜，掌握不好容易出現上直肌損傷導致的 眼球運動異常和上瞼退縮等并發癥，發育不完善 的兒童患者不宜采用。比較以上術式，我們的方法 簡單，易于掌握，對輕、中度上瞼下垂有著良好的矯 正效果，兒童患者也可適用。不足：①上瞼提肌肌力 小于4 mm或重度上瞼下垂患者不適宜應用本術 式；②步驟偏多，手術時間較單純上瞼提肌縮短術式 長，牽拉等機械損傷導致組織腫脹等因素容易干擾 肌肉縮短量的判斷；③復合肌瓣提供的提升力相對 較大，縮短量難以精準估測。
看完文章后，小編想說，其實所有眼部項目都是一樣的，由于每個人的基礎不同，選擇的醫生不同、設計的方案不同等因素，術后效果自然也是不同的。所以想要獲得滿意的效果，建議大家多多參考眼部整形案例，并且謹慎去選擇適合自己的設計方案，這樣才能讓自己變成你理想中的樣子呦~想看更多案例的寶寶，可直接點擊“在線咨詢”，找我們的美麗顧問就能輕松獲取各種案例哦~
