案例分析：肉d素注射咬肌蛙腮現象

1、患者基本信息
患者性別：女
患者年齡：27歲
簡要病史：咬肌肥大行咬肌注射(注射物BOTOKS，每側注射量30u，三點均勻注射)，注射后即刻出現右側咬肌咬合時明顯突出，持續時間72小時，72小時候后消失（72小時過程中突出逐漸消失），無紅腫及疼痛感，無發熱，無咬合動作受限及不適感。
體格檢查：雙側咬肌對稱，咬合時均勻凸起，無紅腫，無搏動感。
臨床診斷：咬肌肥大
治療經過：注射肉d素瘦咬肌

2、分析1
此例病人情況分析：

1、腫脹淤血，注射后出現此情況，局部無淤青及紅腫，無壓痛及波動感，無搏動感，病人自主無疼痛不適感，觸診時局部無硬結，到第2天復診時無任何變化。

2、血管畸形可能：如有血管破裂的情況，注射時每個點都會回抽，如有靜脈畸形可以回抽到血，動脈畸形可以通過觸診及病史診斷，血管畸形可能性較小。

3、咬肌局部解剖因素，注射前此處肌肉條索比較明顯，咬合時對稱，無明顯凸起。如有研究咬肌解剖的親們可以詳細講解有無此類肌疝的可能性，我個人懷疑是此類情況，同時應用的是保妥濕注射，彌散度小，很容易咬肌注射時出現藥物不均勻情況。

4、蛙腮現象，但是此例病人是即刻出現，藥物的作用有些太過迅速。

3、分析2
可能是注射不均勻，深層肌纖維未能松弛，咬后牙時深層肌纖維收縮，而淺層肌纖維松弛無法阻止其隆起。
4、分析3
此類病歷本人遇到3例，都是存在咬肌較一般人肥厚，肌束分離，這樣打3個點不能完全彌散到整塊咬肌從而導致咬牙時沒有彌散到咬肌收縮擠壓已經放松的部分咬肌形成局部隆起。一般見于注射后一周到一月蕞明顯，而局部血腫出現在術后即刻或者48小時以內，很少持續一月的。
補打方案，囑病人咬牙時將合適計量肉d素注射在未鼓起的咬肌上而不是鼓起的那部分，補打3例效果滿意。建議類似病歷可以標記好咬肌范圍少量多點。我選擇5點注射注射。
5、分析4
大部分咬肌是一條，個別人可以是兩條，甚至更多。以男性多見。這樣的就要打更多的點。
聽說有的醫生打過咬肌叫患者立即嚼口香糖，說是可以使藥物分布的更均勻，看來是有道理的。
蕞近也有一個這樣的病例，打后三天一側咬牙時明顯外凸，補打十五個單位，一個月后復查，咬肌耳前仍有一條隆起。我想再補打一點，患者說蕞近要懷孕，也就沒打。
6、分析5
個人認為，出現這種情況主要還是藥物彌散不均勻引起的。
我觀察，保妥濕的出現率要高于恒力。這是因為保妥濕的彌散半徑小于恒力。
如果是血腫，隆起應該是柔軟的、邊緣輪廓柔和的。
7、注射方法建議
肉d素注射量與肌肉厚度有關，一般肌肉原厚10～16mm，單側注射劑量應該是在50～70u，注射后肌肉分為張力下降期、容積下降期、張力恢復期、容積恢復期。咬肌越厚注射效果越明顯。三點注射方法見圖示。