右側下頜尖牙雙根雙根管臨床報告及文獻回顧

根管治療是目前公認的治療牙髓病、根尖周病的主要方法，根管解剖變異所導致遺漏根管是造成根管治療失敗的重要原因之一。在臨床治療中，我們需要時刻提醒自己檢查是否有“額外”根管的存在。CBCT對硬組織具有分辨率高、輻射量低、成像清晰等優點，可以在矢狀位、冠狀位、軸位較準確地反映根管系統的情況，對疾病的診斷，疑難根管的治療，治療效果的評估等方面起到了非常大的幫助。多數下頜尖牙為單根單根管，隨著CBCT的廣泛應用，以及顯微根管治療技術的發展，越來越多的“額外”根管被發現，本文報道1例下頜尖牙雙根雙根管，并結合文獻對其進行討論。

1.病例資料

患者，男，50歲，因“右下前牙松動加重1周”于上海市嘉定區牙病防治所口腔頜面外科就診。檢查：患者一般情況尚可，生命體征平穩。上頜牙列缺失，43牙頸部暴露，Ⅲ度松動，牙周探診深度大于5mm，齦上結石（++），探及少量齦下結石，牙齦輕度紅腫，叩痛（±），探痛（-），冷熱刺激疼痛（-），牙尖輕度磨耗。既往史：患者否認心臟病、高血壓、糖尿病等全身系統性疾病，否認藥物過敏及出血性疾病。診斷：右側下頜尖牙牙周炎晚期。

治療：43局部麻醉下分離牙齦，拔除，牙槽窩搔刮，復位，置入明膠海綿止血，常規術后醫囑。拔除后發現43牙根根上1/3處開始出現根分叉，分為頰、舌2個獨立的牙根，頰側根較粗壯，根長（牙尖端至頰側根尖）約22.5mm，舌側根長（牙尖端至舌側根尖）約22.0mm（圖1）。43牙開髓，插針拍攝X線片（圖2）。將離體牙拍攝CBCT，可以觀察到：43為雙根雙根管。牙頸部髓腔呈頰舌向橢圓形分布，根上1/3處開始出現根分叉，髓腔隨即分為頰、舌2個獨立的根管，頰側根管較直、較粗壯，舌側根管比較彎曲細小，存在頰舌側2個根尖孔（圖3）。

圖1?術后側面、頰面、舌面觀。a：術后側面觀；b：術后頰面觀；c：術后舌面觀。

?圖2?插針X線片

圖3?CBCT冠狀面、矢狀面影像。a：冠狀面；b：矢狀面（牙頸部）；c：矢狀面（根中1/3處）。

2.討論

2.1下頜尖牙根管解剖

有研究者通過X線檢查對487顆離體下頜前牙分析后發現：下頜前牙根管以Ⅰ型為主（Weine根管分類），下頜尖牙中Ⅰ型根管占86.79%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型根管占13.21%。31.45%的下頜尖牙出現近遠中向彎曲，18.87%的下頜尖牙出現頰舌向彎曲。38.1%的下頜尖牙Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型根管在近遠中向發現彎曲，彎曲度中間值約10°。2.25%的尖牙為S型彎曲根管彎曲。趙瑩等對4674顆下頜前牙進行CBCT分析后發現，0.7%的尖牙為雙根，尖牙的雙根管率為3.0%，雙根管型多為Ⅲ型。尖牙為雙根管的患者中，雙根管對稱發生的比例為29.6%。Pécora等對830顆離體下頜尖牙研究后發現，其雙根發生率僅為1.7%。單根發生率為98.3%，其中1個根管1個根尖孔占92.2%，2個根管1個根尖孔占4.9%，2個根管2個根尖孔占1.2%。隨后有研究發現2個根的下頜尖牙都有2個根管，亦有下頜尖牙存在2個牙根3個根管的報道。

2.2根管治療中如何避免遺漏根管

由于下頜尖牙因齲源性行根管治療者較少，雙根管發現率較低，根尖片投照角度等原因，臨床醫生往往忽略其根管變異，導致治療失敗。當下頜尖牙存在雙根管時，常規從舌側開髓孔進入髓腔尋找根管較易發現頰側根管，而舌側根管則較難發現。劉青梅等通過切緣開髓對老年下頜前牙根管治療失敗的病例進行再治療，建立直線根管路徑，取得了良好的效果。53顆再治療患牙中發現49顆下前牙為雙根管，其中下頜尖牙雙根管10顆。由此可見，遺漏根管是導致下頜尖牙根管治療失敗的重要原因。因此，牙體牙髓醫生必須熟悉牙體解剖，術中預彎器械探查根管，改良開髓入徑，通過拍攝根尖片并且利用不同的投照角度來發現復雜根管。有條件的單位可以利用CBCT、放大鏡、根管顯微鏡、超聲預備系統等提高復雜根管的發現率。

臨床上若發現一側下頜尖牙存在雙根管的情況，則需考慮對側下頜尖牙同樣可能存在雙根管的可能性，術中應注意探查。本文患者因重度牙周炎導致就診時對側下頜尖牙已缺失，故無法確定對側患牙是否存在雙根。蔚慶玲等分析了國內關于下頜尖牙雙根管的報道后發現女性患者雙根管者占73%，這提示我們對于女性患者更應該謹慎操作，探尋變異的根管。?

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