吞咽可以導引肉d素注射

中國肉毒毒素治療應用專家共識（2017）

肉毒毒素治療應用專家組

肉毒毒素（botulinum neurotoxin）是由肉毒梭菌產生的細菌外毒素。由于其強效的神經阻滯作用，現在已被廣泛運用于神經、康復及泌尿等臨床治療領域。為了更好地規范肉毒毒素治療技術在國內神經、康復、泌尿科等領域的應用，特制定此專家共識。

01

肉毒毒素概述

• 1820年德國醫生Justinus Kerner首次描述了食物源性肉毒中毒的臨床癥，

• 1970年美國眼科醫生Alan Scott采用肉毒毒素成功治療兒童斜視，開啟了肉毒毒素的臨床應用。

• 1989年12月美國食品藥品監督管理局（FDA）批準世界上第壹個用于臨床治療的肉毒毒素——onabotulinum toxin A上市。

• 1993年中國研發的肉毒毒素——lanbotulinum toxin A獲批試生產文號[1]。

肉毒毒素相對分子質量為150 000，由相對分子質量為50 000的輕鏈及相對分子質量為100 000的重鏈組成。重鏈識別并與神經末梢突觸前膜上的特異性受體結合；輕鏈作為鋅鈦鏈內切酶水解N-乙基馬來酰胺-敏感因子附著蛋白受體（soluble N-ethyl-maleimide- sensitivefactor attachment protein receptor，SNARE）復合體，從而影響突觸囊泡與突觸前膜融合，阻滯乙酰膽堿等神經遞質的釋放，引起肌肉松弛、腺體分泌障礙等化學性去神經作用[2]。

據抗原性不同，目前已知肉毒毒素有8種血清型(A~H) ?[3]，已經進入商品化運用的是A型和B型，其中我國上市的兩種肉毒毒素均為A型。不同血清型的毒素，其裂解SNARE復合體中的底物蛋白有所不同，其中A型作用于突觸小體相關蛋白25（SNAP-25）,B型作用于突觸相關膜蛋白（VAMP）。

不同品牌及不同血清型肉毒毒素的效力均采用單位（mouse unit，U）計量，由于不同生產廠家評價毒素效力的實驗條件不同，即使相同血清型的不同品牌肉毒毒素劑量也不能進行簡單換算。以下文中所用劑量均為A型肉毒毒素參考劑量。

肉毒毒素注射后3~14 d起效，作用通常持續3~6個月，隨神經末梢處的神經芽生，遞質傳遞功能恢復，肉毒毒素的神經阻滯作用逐漸消失。

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肉毒毒素注射引導技術

肉毒毒素劑型除rimabotulinum toxin為液體外，其余劑型均為凍干粉劑，不同肉毒毒素制劑輔料略有不同。肉毒毒素屬醫療用毒性生物制劑，須嚴格按照藥品說明書要求進行運輸、保存和管理。臨床使用前根據不同注射部位及適應證需求采用0.9%氯化鈉溶液進行配制，常用濃度范圍為2.0~5.0 U/0.1 ml，相同劑量肉毒毒素作用效果可能會受到配置濃度影響。配制過程中應避免劇烈震蕩影響毒素效力，配置后4 h內使用。使用過程中應備有腎上腺素和其他抗過敏措施[2]。

影響肉毒毒素注射效果的因素很多，其中以靶肌肉或腺體組織的正確識別和精確定位蕞為重要。相同劑量的肉毒毒素注射到靶肌肉的運動終板集中區域時效力蕞強。目前國內外常用的注射定位方法有4種：

（1）徒手定位，

（2）電刺激定位，

（3）肌電引導，

（4）超聲引導。

01

徒手定位是肉毒毒素注射治療的基本方法

注射者必需熟練掌握注射局部的肌肉骨骼解剖、肌肉生理功能及常見痙攣模式等。徒手定位法包括反向牽張法及連線定位法等，操作方便，不需要輔助設備，尤其適用于表淺大肌肉。該方法易受肥胖、肌肉萎縮、局部瘢痕等情況的影響，難以精細區分復雜解剖結構，且不能準確識別運動終板集中區域。對于深層結構及小肌肉可在徒手定位的基礎上聯合肌電、電刺激或超聲引導來精準定位。

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電刺激定位法常用于肢體肌肉的注射導引

有助于通過運動模式比對識別造成運動功能障礙的責任肌肉。與肌電引導相比，電刺激的優勢是可以提供直觀的肌肉收縮反應，但也存在因容積傳導導致肌肉識別錯誤的現象。當刺激引起多個肌肉或者非靶肌肉收縮時，醫生應調整針頭的位置以便明確靶肌肉。

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肌電引導可檢測靶肌肉主動活動時的同步肌電發放情況

既可用于判斷針尖位置的準確性，也可用于痙攣責任肌肉的判定及確定運動終板集中的區域[4]。肌電引導的缺點是共同收縮模式可能導致注射到非主要責任肌肉而產生一定的不良反應，患者不能主動收縮時也難以定位責任肌肉。在患者出現肉毒毒素治療療效減退時，通過分析肌肉肌電活動有助于判斷是否發生痙攣模式轉變。另外，肌電圖還有助于早期肉毒毒素中毒的診斷。

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超聲定位方法適用于體積較小、位置較深的肌肉

也可用于腺體等非肌肉組織注射的精確導引，可以提供注射靶肌肉及鄰近結構的直觀影像，引導并證實注射的部位。技術的關鍵是超聲探頭方向需與注射針穿刺方向協同配合。其缺點是不能直接反映靶肌肉的興奮性。

不同定位方式在實際應用中各具優勢及局限，多種方式聯合運用可以提高注射引導的精確性，但同時增加治療所需設施、時間及其他成本。

03

肉毒毒素治療的適應證

理論上講，肉毒毒素注射對與肌肉過度收縮相關的異常運動或姿勢、疼痛、肌肉肥大或自主神經功能亢進的相關問題，都可能是有效的對癥治療方法。肉毒毒素的應用已經從運動障礙病擴展到肢體痙攣、疼痛、自主神經功能障礙等領域，并有嘗試用于抑郁癥、雷諾綜合征等。

近年美國神經病學會（American Academy of Neurology，AAN）先后兩次將肉毒毒素治療的疾病進行了證據更新，同時，肉毒毒素超適應證的應用研究也有較大進展。文中主要參考AAN的證據分級和推薦分級方法[5]，結合中國專家的實際經驗，將達成共識的各適應證證據級別列于表1。

表1?肉毒毒素治療領域適應證證據級別
適應證	證據級別
眼瞼痙攣	B級
偏側面肌痙攣	B級
頸部肌張力障礙	A級
喉肌肌張力障礙	B級
上肢局灶性肌張力障礙	B級
原發性手部震顫	B級
頭部震顫	C級a
運動性抽動	C級
口下頜肌張力障礙	C級
上運動神經元損害所致上肢痙攣狀態	A級
腦性癱瘓后上肢痙攣狀態	A級
上運動神經元損害所致下肢痙攣狀態	A級
流涎癥	B級
腋窩多汗癥	A級
手掌多汗癥	B級
味汗癥	C級
神經源性膀胱過度活動癥	A級
特發性膀胱過度活動癥	A級
逼尿肌-括約肌協同失調	B級
慢性偏頭痛	A級

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