面部、頭部和頸部整形外科解剖學解讀:21-19 下頜骨與咀嚼肌
引言
下頜的牙齒提供支持和在頜面部肌肉附著和顳骨，顳下頜關節（TMJ）形式。下牙槽神經血管束的支流，通過下頜管，分布到下巴和下頜的牙齒的皮膚。下頜管的撞擊會導致下頜牙齒和頦部的感覺障礙。
咀嚼肌包括咬肌、顳肌、內側和側翼狀肌，這些都是由下頜神經支配。咀嚼肌及其相關的神經血管和筋膜系統在各種外科手術中非常重要。
下頜骨
下顎是下頜骨惟一的骨骼。它由一個拱形的身體和兩個四邊形的分支組成（圖.19.1）。下頜骨的下頜牙提供支持；提供附著的肌肉，包括面部，咀嚼，和舌骨下肌；是顳下頜關節下組件。骨還為下齒槽神經和提供下頜齒和下牙的血管提供通道。
體
下頜骨體呈U形，向前凸出。 它有外部和內部的表面和一個牙槽部（牙齒部分）。 身體的下邊界繼續與支撐，并一起形成下頜基部。
下頜骨外表面
在發育過程中，半側下頜骨的下頜頦部中線融合（圖.19.2）。在成人下頜骨上表面的一個模糊的中脊可以顯示融合部位。脊分叉在較低的外表面，和精神的突起在于他們之間是三角形的。兩頦結節和小的中央坳陷之間他們位于突起的基部。
頦隆凸和結節構成的下巴（即頦部）。頦孔通常位于下頜前磨牙或第二前磨牙之間，位于下頜骨上下緣中點處。頦神經孔通過下頜管后從頦孔出現。束出現向后，因此后孔邊緣光滑，而前邊緣更清晰。在植入過程中，頦孔的確切位置和神經血管束的過程是重要的。
外斜線是微弱上升后從頦結節對下頜骨升支前緣。該線與支尖前緣明顯向后且連續。
外科注釋：從頦收獲骨
牙缺失導致牙槽骨吸收減少種植牙支持骨。為了提高垂直骨尺寸、下頜頦區推薦為自體骨移植的供區。切骨術應從門齒的根尖上取下。建議截骨術的手術部位位于牙根的5毫米處。
另外，截骨侵犯頦孔導致頦不敏感。根據牙列，頦孔位于前磨牙區下方，特別是牙間間隙。淺表是，頦孔位于約2厘米以下的嘴角微側。雙側頦神經的距離約為45毫米。對于前循環（下頜管前頦孔（圖。19.3），安全區可能比頦孔之間的間隔較窄。
下巴上的皮質骨板更向下。
亞洲人的解剖學研究表明，移植物塊的蕞大體積可以從下頜骨聯合的矩形部位采集，高度為1?1.5cm，中線寬度為4.0cm。
下頜骨的內表面
一個傾斜的下頜舌骨線從下面的下頜第三磨牙盡量向前中線給固定到下頜舌骨肌（圖.19.4）。線下方凹處為下頜下窩，為下頜下腺提供空間。線進一步變淺，并逐漸擴大為舌下腺下凹的舌下腺窩。從支下頜舌骨溝位于在下頜舌骨線結束后下頜舌骨線。二腹肌窩位于每側的中線上下頜骨的內表面并附著于二腹肌前腹。
在附近的下頜內側兩邊。雖然它有時會合并成一個單一的結節或缺席，脊柱通常分為兩個部分：上部為固定于頦舌肌和下部附著于頦舌骨肌。
牙槽部
圖. 19.1 下頜骨體支。在外部
下頜骨內外表面的上緣形成牙槽部，為下頜牙提供支持。它包含牙槽（牙槽窩）七到八個下頜牙的一面。牙槽嵴部分由頰板和舌板組成，它們分別位于骨骼內部和牙齒內部，齒間和牙間間隔分別將牙齒和牙根分開。
圖. 19.2 下頜骨外表面。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and
Neuroanatomy. ? Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)
圖. 19.3
下頜管前環。厚管的黃色部分代表下頜管，紅色代表下頜管的前環向頦孔前進。藍色部分呈現切牙管。在前區的黃色小線顯示敏銳的神經支配的鋒利的牙齒。
圖. 19.4 下頜骨內表面。
下頜支截骨術
下頜骨升支是一個廣泛的方形部分從后面的身體向后和向上延伸（圖.19.5）。它由外側和內側表面，四邊（上，下，前，后），髁狀突，冠狀突過程。支為下牙槽束的入口和通道（下頜孔和管），在咀嚼肌附著，與髁突關節的關節。
表面和邊界
除了咬肌附著在其下部以外，側面是光滑的。 支的內側表面更為復雜。 下頜孔，下頜管開口位于支撐中心正上方。
舌骨的前部被尖銳的三角脊部分覆蓋。 在下牙槽神經阻滯期間，應將針尖放置在舌骨附近（圖19.6）。
牙槽骨位于咬合面上方約1厘米處。
下頜舌骨溝向前向下從下頜孔底部延伸。槽的前端位于下頜舌骨線。神經和血管進行的槽和散布到下頜舌骨肌，這是形成口腔底部的主要肌肉。翼內肌的環節后下方的下頜舌骨溝表面粗糙。
外斜脊繼續沿其外側支的前緣。 從前緣的尖端（冠狀突），脊線在該過程的內側下降到第三磨牙區后面的區域。
這個脊，顳頂，與外部斜線一起形成一個小的三角凹陷（磨牙窩）。
下頜基底與下頜緣后緣形成下頜角。在下頜角前一部分的基礎上稍彎曲，是被稱為咬肌切跡。面動脈的前下方經過咬肌缺口；因此，動脈的搏動可捫到。
上緣有尖銳的三角形冠突和圓棒形髁狀突。下頜切跡是切跡用鋒利的上邊緣的兩個不同的過程之間。神經和血管到下頜側支的咬肌通過下頜切跡。
外科詮釋：確定下頜孔
在下頜升支前緣拇指適合在邊緣的凹線，該線通過縮略圖的末端和兩前磨牙對面的鄰點通過下頜孔附近。這條線通常用于下齒槽神經阻滯。
冠突
冠突是薄的，三角形的，并保持向上。 其前緣是外斜脊的連續體，下頜切跡限制了其后緣。 顳骨是在冠狀突的前、后和內側的邊界。
圖. 19.5 下頜支內表面。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and
Neuroanatomy. ? Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)
圖. 19.6 下頜下孔針入路治療下頜骨下段阻滯。
圖. 19.7 下牙槽神經血管束排列。黃色代表下牙槽神經、頦神經和切牙神經。紅色和藍色分別代表下齒槽動脈和靜脈。
髁突
髁突由關節頭和頸部組成。關節頭參與顳下頜窩的關節。翼凹是在頸前表面的小窩附著的翼上的頭。由于髁突的頭部大于頸部，髁突作為下頜關節的軸線，髁突常伴有創傷斷裂。
下頜管
下頜骨管道是從下頜孔至頦孔延伸的骨管。根管在根管內向下向前延伸，然后在牙體的下方。根管更靠近外表面（唇皮質板）向前。在管的前端，它延伸到頦孔的前面，然后彎曲回到孔，形成前環。
下牙槽神經和血管通過下頜孔進入下頜管。下牙槽神經主干分為頦神經和切牙神經。前者出口通過頦孔和支配下巴的皮膚。后者通過內側在下頜骨和支配的門牙。切牙神經的骨性通道稱為切牙管。
從牙槽神經和血管到牙齒的神經血管束位于管道和牙槽部之間的許多微小的小管內。 X線照片顯示，與其下邊界相比，下頜骨的上邊界較不明顯。
下頜管損傷
下牙槽神經支配下頜的牙齒，和頦神經供應感覺下巴的皮膚和粘膜。器械或牙齒植入物的侵入會導致損傷部位的牙齒感覺障礙。因此，下頜管下牙槽神經損傷引起頦部部分或完全麻木。
此外，頦神經是下牙槽神經的一支，其感覺成分通過下牙槽神經頰部傳遞。在大約一半的病例中，孔位于前臼齒下方。頦孔的位置因種族和個體而異。因此，在前磨牙區手術前應進行放射學檢查。
下齒槽神經位于下齒槽血管下方，多數情況下動脈位于舌側至靜脈（圖。19.7）。因此，短暫的麻木可能是由于血腫的壓迫而間接產生的。
一些外科醫生嘗試克服了設備布局的局限性由于下頜管通過改變角度或地位的設備；然而，一些困難的情況下（超過10%）發生在下頜管：中途或舌三通道內的下頜骨。頰舌向的位置應在介入放射學評估。
咀嚼肌
主要咀嚼肌包括咬肌、顳肌、翼外、內側和外側翼狀肌。咬肌位于下頜支的外表面，顳部位于顳窩。兩翼內肌和顳肌肌腱位于顳下窩 (圖.
19.8a–c)。
四種肌肉來自第壹咽弓，由三叉神經下頜部支配。外頸動脈和面動脈或顳淺動脈的補充支動脈為咀嚼肌提供血液。咀嚼肌產生的下頜運動關節；提高下頜骨（咬肌、顳肌，翼內肌）；下拉（翼），突出（翼）和收回（顳）。他們還一起行動，側運動功能提供復雜的一面，舌骨下肌群，包括二腹肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌舌形的，和肌肉，參與輔助咀嚼功能如打開下頜骨。下頜神經支配的四種咀嚼肌常被認為是頜骨的主要運動器官。
咬肌
咬肌通常被認為是由顴骨和顴弓的上頜骨所形成的肌肉，并被插入下頜支的外側和下角。咬肌的主要作用是封閉牙齒的下頜骨提升。咬肌由三層組成：淺表層、中層和深層。雖然不同的三層主要是通過向下后，肌肉纖維的詳細的方向根據層稍有不同。蕞常見的層是顴骨的上頜骨和顴弓的前三分之一，插入到分支的外表面的角及其鄰近部分。中間層的起源是在淺表層之后。中間層來自顴弓前三分之一的內側和后三分之一的弓的下緣，并插入到支的中央部分。超表層的方向在中層之前，因此超表層更多地參與下頜骨的伸展。深層是從顴弓深面，插在支上部和喙突。中部和深部的一些部分參與下頜骨的退縮。顳肌和頰肌們于深咬肌。大部分頰神經分支、面神經顴支和面靜脈穿過咬肌。腮腺重疊于咬肌后部。
圖. 19.8 四咀嚼肌肉; 咬肌，顳肌，內側和外側翼狀肌。 (a) 顳肌咬肌。
圖. 19.8 (續 ) (b)顳肌（咬肌和顴弓被切除）。 (c) 翼外肌（下頜骨冠突被去除）。(d) 翼內肌（翼外肌被去除）。
(From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. ? Thieme
2010, Illustrations by Karl Wesker.)
咬肌血管供應
上頜動脈引起咬肌動脈，供應咬肌。上頜動脈主干進行前方，下頜骨髁突內側在顳下窩。它給近翼和動脈咬肌動脈葉與咬肌神經顳下窩通過下頜切跡。面動脈和顳側動脈的幾個分支位于咬肌的外表面，它們分別向咬肌的前部和上部供應血液。面動脈發出前咬肌動脈通過向上沿咬肌前緣。面橫動脈來自名顳動脈也供應咬肌。它通常是前方腮腺導管、顴弓之間。
各種咬肌支
了解咬肌的動脈分布對于預防各種手術過程中的血管并發癥至關重要，如咬肌瓣形成，對下頜角切除術，下頜角截骨復位。盡管來自上頜動脈的巨大動脈主要被描繪為主要血管分布咬肌，但肌肉可以由來自頸外動脈的幾個其他動脈分支（圖.19.9）。（1）從淺表顳動脈面橫動脈咬肌支橫向肌肉。肌內的咬肌分支分布在肌肉的后部。（2）頸外動脈及淺表顳動脈產生直接的咬肌支角及關節部分。面動脈直接發出的咬肌支出現在下頜骨的外表面后向上轉動。它被分布到肌肉的前下部。面動脈發出前咬肌動脈沿咬肌前緣的運行，并給出了一個小的肌肉咬肌支供血的前中部提升。（3）顳深動脈、上頜動脈的另一支流，還提供一個分支咬肌和具體地對其前上部。
咬肌的神經支配
對下頜神經咬肌神經支配咬肌。咬肌神經通過下頜切跡并伴有咬肌動脈。咬肌神經的近端位于下頜切跡，在咬肌附著（子咬肌組織之間的空間）。膿腫引起的感染下頜第三磨牙的牙已經被入侵子咬肌組織空間和刺激導致肌肉痙攣，牙關緊閉，咬肌神經（開口病理限制）。
咬肌肌內神經支配
咬肌神經運行咬肌中層和深層之間，向下和向前的分為四組：前上、前下、后上，和后組（圖。19.10）。
咬肌的淺表、中、深層分別受到前下，后上，后下組的支配。 前下組提供穿孔分支到淺表層，其終止主要位于咬肌的下中部。
較低的中部可能是注射肉毒桿菌毒素的有效部位。
顳肌
顳肌是一種扇形的咀嚼肌，由顳窩和顳筋膜的內表面產生。肌肉肌腱收斂，通過顴弓和頭骨的側面之間的顳下窩。顳肌肌腱在環節的內側面，頂點和冠突的頂端邊界。顳肌升高及其后纖維收縮下頜骨。對顳肌肌纖維方向根據其不同的位置。顳肌肌纖維排列水平向后。顳前部排列較垂直。它的前部分，由顴骨內表面。這些成員強烈提升下頜骨冠狀突向上拉。顳部后水平部分也通過將下頜向下頜關節的軸線旋轉來閉合口腔。
重要的結構，包括淺表顳耳顳神經，血管和面神經顳支，位于顳肌、顳筋膜。
血管供應
動脈
上頜動脈引起的前部和后部的顳深動脈在翼外肌。顳深動脈上蝶骨的翼外肌和顳下嵴然后進入顳肌與下頜神經的顳深支。顳動脈引顳動脈在顴弓和穿孔后顳筋膜進入顳。顳深前動脈為顳前部供血，顳深后動脈為后段供血。顳中動脈分布于顳部。顳淺動脈額支向上、向上推移。
顳前動脈的淺顳動脈
顳肌前部位于靠近翼點。不同的外科手術在這方面包括整容程序，對填充材料的注射，美容用肉毒桿菌毒素注射和注射麻醉藥對頭痛的治療。因此，對顳淺動脈及其形態的認識對臨床醫師是十分重要的。
淺表顳動脈與頸外動脈在耳前區的距離在2至5厘米，從Frankfurt線（線通過眼眶的蕞低點到蕞上面的部分），并通過向前和向上的在顳肌（圖.19.11）。因為額支位于顳筋膜或顳筋膜和顳肌筋膜之間，手術方法可以安全地在深層的顳肌進行。
圖. 19.9 咬肌動脈。 DTA, 顳深動脈; ECA, 頸外動脈; FA, 面動脈; MA, 上頜動脈; PA, 前咬肌動脈;
STA, 淺顳動脈; TFA, 面橫動脈。咬肌的分支 ECA(MbECA), STA(MbSTA), TFA(MbTFA),
DTA(MbDTA), MA(MbMA), PA (MbPA), 和 FA (MbFA)。
圖. 19.10 四組咬肌神經。
當它通過顳肌時，動脈分成幾個額葉。
通常情況下，一到兩個將到達眉毛上方約2厘米（大約拇指的寬度）的顳骨和額骨（枕骨顳側的額骨腹）之間的邊界。
額葉的搏動并進入額葉，可以很容易地從超顳動脈的分支處觸診。
因此，外科醫生可以通過觸診分支點來預測，因為除了肌肉之外，額葉很少分叉。
靜脈
顳葉，額葉和頂葉的靜脈匯聚為前哨靜脈。 內顳靜脈及其連續體（即顳上靜脈）漏下頜后靜脈，其前后支分別流向外頸靜脈和頸內靜脈。
前哨靜脈中的血流實際上可以通過頭頸部無瓣靜脈血管流向眶下腔和胸腔。
圖. 19.11 淺顳動脈（STA）可通過顳肌。
在內窺鏡手術過程中，在面神經顳支附近觀察到內側顴顳靜脈，旨在抬高上表面。
前哨靜脈很容易在整容過程中通過直接或內窺鏡檢查確定，而且容易在臥位患者或有意識的患者中使用Valsalva動作檢測。
哨兵靜脈穿過顳頂筋膜，是淺表肌肉腱膜系統（SMAS）約17%的病例。
神經支配
顳深神經分支從下頜神經，支配顳肌。顳深神經由兩個或三個分支組成。顳深神經通過顳下嵴及翼外上緣之間的分支。顳動脈進入顳深動脈。有時，前支顳深神經分支從頰神經和咬肌神經后支的分支。
顳區筋膜
顳神經，面神經顳麩皮和超顳淺血管參與顳部或顳部的各種外科手術，而不論其分布于顳部。顳肌筋膜的解剖因此對于保護這些神經血管結構非常重要。顳肌筋膜是一層致密的腱膜層，覆蓋顳骨，并為肌肉提供表面支撐。其蕞上部分與上顳骨線處的骨膜合并。顳淺筋膜分別在顴弓內側和外側緣分成超薄層和深層。脂肪組織（超顳脂肪墊）位于它們之間，它們圍繞超顳動脈和顴顳神經的分支。因此，將儀器置于顳筋膜深處可以為操縱顴弓骨折提供安全的手術方法（Gillies方法）。
顳肌筋膜瓣位于顳筋膜附近。
它是在平面的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）同樣與帽狀腱膜融合。之間的顳頂筋膜和顳筋膜包裹在脂肪組織疏松結締組織空間（顳淺脂肪墊），繼續與帽狀腱膜下疏松結締組織平面的頭皮。耳顳神經，面神經分支，和淺表顳骨血管位于顳頂筋膜內或稍深處。外科醫生可以利用這種筋膜作為標志物來避免面神經損傷。在臨床上，顳筋膜稱為淺表顳筋膜和顳肌筋膜，稱為顳深筋膜。
翼內肌
內側翼點是一個方形的咀嚼肌，由兩頭出現淺表和深的側翼低下頭。內側翼深頭起源于蝶骨的翼外板的內側面。淺表頭起源于腭骨和腭骨的錐形突。兩個頭下降落后，在環的內側支與下頜角。對提高下頜骨內側翼及其行為下后直接類似于咬肌。當兩翼外肌一側一起行動，他們旋轉下頜向前內側的對面。
翼外側，蝶下頜韌帶，上頜動脈，下牙槽動脈的血管，舌神經位于翼內側緣與下頜支的內側面之間。
內側翼突的插入到達下頜孔并向前到達舌骨肌線。
血管供應和神經支配
上頜動脈翼分支提供了幾個支持在血液的內側和外側翼內肌。來自上頜動脈的頰側動脈也向內側翼突分支。面動脈的一部分在下頜下腺和下翼內側翼之間的下頜支的內側進入下頜骨下緣。有些分支來源于面動脈，分布在下頜角附近的內側翼突上。 下頜神經產生內側翼神經的神經。
翼內肌和下頜角縮小
無論是翼內肌和咬肌的向后向下70度從下頜體，他們分別插入到下頜角的內側和外側表面。他們插入位于下頜角點（對下頜角蕞下點）的距離2厘米。因此，內側翼是下頜角縮小的一個重要里程碑。靠近下頜角的動脈損傷是下頜角肥大的一種并發癥。根據大多數解剖教材，主要分為內側翼來自上頜動脈過下頜骨髁狀突后；然而，面動脈提供其他分支的內側翼角部分。動脈使腭動脈升到下頜骨的內側。它也會在出現在下頜骨的超現代狀態之前發出肌肉分支。也有小肌支直接來源于面動脈和穿行的內側翼角部分（圖。19.12）。因此，接近下頜角的外科醫生不僅要知道面動脈的主干，還要知道咬肌和內側翼肌的肌肉分支。
圖. 19.12 動脈到內側翼狀肌。APA, 腭升動脈; ECA, 頸外動脈; FA, 面動脈; MA, 上頜動脈。
翼外肌
外側翼突是顳下窩肌肉內水平排列的肌肉，包括上下頭部。上頭由蝶骨大翼的顳下表面和頂部產生，下頭由翼外側板的側面產生。外側翼的兩頭向后運動，其肌肉匯合插入下頜翼前方凹陷的翼突窩。特征性地，在顳下頜關節囊和關節盤前緣的上頭部的一些肌肉。由于TMJ位于翼外側板的外側，兩頭的腹部向外進行，上頭部的肌肉轉動到盤的內側邊緣。外側翼板向前牽拉下頜骨的頸部，下頜骨的髁不僅向前移動，而且沿著下頜窩的前斜面向下移動。
下頜骨，咬肌，內側翼的淺表頭和顳肌腱是超過內側翼和大部分上頜動脈。 該蝶下頜韌帶、腦膜中動脈、下頜神經干和深層的肌肉。
翼外功能：左右運動
主減壓器不是外側翼; 而是舌骨下肌（如二腹肌和頦舌肌）。 外側翼突的下頜骨突出僅限于下頜開口的輔助運動，并不重要。 側翼提供的蕞重要的功能是下頜骨的橫向偏移，左右移動。 同側內側和外側翼板內側牽拉下頜骨。 顎的輕微而強烈的內側運動在食物研磨中至關重要。 TMJ功能障礙時可發生翼外肌痙攣; 在這種情況下，可能觸及上頜骨結節后部的壓痛。
血管供應和神經支配
上頜動脈與前外側翼有較好的交叉。 外側翼突是上頜動脈分界的標志。 肌肉后面的上頜動脈近端為下頜骨部分，肌肉中部為翼骨部分，肌肉前端為翼腭部分。 動脈的下頜部分在動脈穿過時釋放分布于外側翼的翼狀動脈。 上升的腭動脈從面動脈分支并且提供外側翼突。 下頜神經產生了外側翼突的神經。
翼外肌與下頜神經的空間關系
下頜神經許多分支與外側翼有一定的關系。 顳深神經和咬肌神經沿顳下嵴和外側翼上部頭部的上邊界延伸。 頰神經通過肌肉的上下頭之間。 舌下神經和下牙槽神經通過下頭。 外側翼的神經直接從下頜神經或通過兩頭肌肉之間的頰神經產生。 神經從下頜神經直接出現后進入外側翼的深部，并支配下頭部的內側部分。 從頰神經分支的神經分布到下頭部的上頭部和側部。 頰側神經在通過外側翼之后終止為提供臉頰的皮神經。
上期：面部、頭部和頸部整形外科解剖學解讀：21-18 耳廓和外耳道
參考：Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head and Neck
