面部、頭部和頸部整形外科解剖學(xué)解讀:21-14 眶內(nèi)軟組織

眼外肌和神經(jīng)支配

六個(gè)眼外肌（內(nèi)側(cè)，外側(cè)，上下斜肌，上斜肌和下斜肌）移動(dòng)球。 除了起源于前內(nèi)側(cè)眼窩的下斜肌之外，所有的眼外肌均起源于眼眶的頂點(diǎn)（圖14.1a）。 直肌肌肉起源于Zinn的纖維環(huán)。 這些肌肉向前穿過(guò)Tenon囊，插入到球體的前部，形成Tillaux螺旋（圖14.1b）。 直肌形成肌肉錐體并描繪胞內(nèi)和胞外空間。
提上瞼肌起源于蝶骨上較小的翼環(huán)。上斜肌也起源于蝶骨內(nèi)側(cè)較小的翼的上瞼提肌起源，繼續(xù)向前穿過(guò)滑車(chē)，然后在后外側(cè)上直肌下插入球。下斜肌起源于上頜骨的淚囊窩外側(cè)，繼續(xù)向后下直肌下，并插入到球的黃斑后。
眼外肌由神經(jīng)（CN）III（動(dòng)眼神經(jīng)），IV（滑車(chē)）和VI（外展神經(jīng)）支配。 CN III在進(jìn)入眼眶之前分成海綿竇的上，下分支。上分支支配提肌和上直肌。下分支支配內(nèi)直肌，下直肌和下斜肌。 CN IV支配上斜肌。 CN VI支配外直肌。顱神經(jīng)III和VI通過(guò)眶上方進(jìn)入眼眶，穿過(guò)囊內(nèi)空間，并在后三分之一和前三分之二的交界處支配直肌。直肌的血液供應(yīng)源于眼動(dòng)脈的肌肉前睫狀動(dòng)脈分支，淚道動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈。 CNⅢ向下傾斜的下分支向下直肌外側(cè)傳入，以支配后表面上的肌肉。睫狀神經(jīng)節(jié)的副交感神經(jīng)分支伴有下斜肌分支。 CN IV行經(jīng)附帶地支配肌肉后三分之一上表面的上斜肌。

視神經(jīng)

視神經(jīng)（CN II）可分為眼內(nèi)、眶內(nèi)、管內(nèi)、顱內(nèi)段測(cè)量分別約為1毫米，25毫米至30毫米，10毫米，10毫米長(zhǎng)。眶內(nèi)段視神經(jīng)的退出球的直徑增大后方面它向后延伸的眼眶。其內(nèi)的長(zhǎng)度是從后截止到視神經(jīng)管大于距離（18毫米），使眼球運(yùn)動(dòng)，眼球突出事件的安全余量。視神經(jīng)，用直徑4mm的包圍和腦膜（軟腦膜，蛛網(wǎng)膜，與硬腦膜），然后進(jìn)入視神經(jīng)孔，其直徑6.5毫米。硬腦膜保險(xiǎn)絲Zinn腱環(huán)和視神經(jīng)管的骨膜，造成視神經(jīng)的固定。視神經(jīng)的走通過(guò)視神經(jīng)管，這是大約10毫米長(zhǎng)，并且持續(xù)顱內(nèi)直到到達(dá)視交叉。肌錐病理手術(shù)需要敏銳的視神經(jīng)過(guò)程的理解。

眼眶神經(jīng)

除了先前描述的顱神經(jīng)外，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)也提供了眼眶。

感覺(jué)神經(jīng)支配

眼的 (V1) 和上頜 (V2) 三叉神經(jīng)分支 (CN V) 對(duì)眼眶及眶周區(qū)域提供感覺(jué)神經(jīng) (圖. 14.2)。

眼神經(jīng)

眼神經(jīng)（CN V1）分為額葉和淚腺神經(jīng)，它們進(jìn)入Zinn環(huán)上方的軌道，以及通過(guò)環(huán)空進(jìn)入的鼻睫神經(jīng)。 額神經(jīng)進(jìn)一步分裂; 滑車(chē)上神經(jīng)支配內(nèi)側(cè)上瞼，眉間區(qū)和內(nèi)側(cè)結(jié)膜，眶上神經(jīng)支配內(nèi)側(cè)額。 淚腺神經(jīng)支配側(cè)上眼瞼，淚腺和外側(cè)結(jié)膜。 在進(jìn)一步分裂之前，鼻睫神經(jīng)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿過(guò)視神經(jīng)，在上斜肌和內(nèi)直肌之間穿過(guò)。 篩前神經(jīng)和后篩神經(jīng)支配中下鼻甲，鼻中隔，鼻側(cè)壁和鼻尖（終端滑車(chē)神經(jīng)）。 睫狀神經(jīng)為睫狀體，虹膜和角膜提供感覺(jué)神經(jīng)支配，同時(shí)對(duì)擴(kuò)張肌瞳孔交感神經(jīng)支配。

睫狀神經(jīng)節(jié)

睫狀神經(jīng)節(jié)位于視神經(jīng)外側(cè)，位于腹直肌外側(cè)，約為1.5厘米。感覺(jué)（V1）和交感神經(jīng)纖維通過(guò)無(wú)突觸，而副交感神經(jīng)纖維突觸在神經(jīng)節(jié)。在眶外窩內(nèi)手術(shù)期間可能會(huì)遇到神經(jīng)節(jié)。


圖. 14.1 眼外肌，右眼。 (a) 高位視圖。 (b) 前視圖。 從內(nèi)直肌開(kāi)始到上直肌結(jié)束時(shí)，肌肉插入到球體的前面，形成Tillaux螺旋。 指示肌肉插入和角膜緣之間的距離。 (Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. ? Thieme 2010, Illustrations by Karl Wesker.)

上頜神經(jīng)

上頜神經(jīng)（CN V2）分為眶顴、鼻支、腭、咽神經(jīng)和上牙槽。在離開(kāi)三叉神經(jīng)節(jié)，上頜神經(jīng)進(jìn)入圓孔入翼腭窩。神經(jīng)進(jìn)入眶壓繼續(xù)通過(guò)眶下溝、管出口前方通過(guò)眶下孔為眶下神經(jīng)。眶下神經(jīng)分為下瞼支、鼻和上唇分支，分支分別供應(yīng)下眼瞼，側(cè)鼻和上唇。顴神經(jīng)分眶顴部、顴顳神經(jīng)壓力進(jìn)入退出通過(guò)分別各自的孔和支配頰側(cè)前額。
眶下、顴部、和顴顳面中部手術(shù)中可能遇到的。應(yīng)注意保護(hù)這些感覺(jué)神經(jīng)；然而，妥協(xié)于顴部、顴顳神經(jīng)可能比眶下神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致癥狀減退那么重要。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配

面部肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配由面部神經(jīng)（CN VII）提供，在其他章節(jié)中進(jìn)一步介紹面部神經(jīng)。在眶周，面神經(jīng)位于深面也從腮腺（圖.14.3）。顳支和顴弓上方交叉走向中途之間的外眥及耳屏上。在骨膜下平面剝離在這個(gè)地區(qū)是安全的。上級(jí)的拱，面神經(jīng)位于淺表顳肌筋膜，是淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的延伸。為了避免在這一地區(qū)的破壞面神經(jīng)，解剖應(yīng)進(jìn)行深層SMAS，前顳深筋膜。此外，一支可以發(fā)現(xiàn)沿著一條線從約1厘米至1.5厘米，下至耳屏優(yōu)于眉側(cè)。劣質(zhì)的弓，解剖淺表 SMAS與腮腺避免面神經(jīng)。

圖. 14.2 三叉神經(jīng) (CN V) 皮膚分布。眼 (V1) 和上頜 (V2) 三叉神經(jīng)分支 (CN V) 對(duì)眼眶及眶周區(qū)域提供皮膚的神經(jīng)支配。

自主神經(jīng)支配

來(lái)自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)作為頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）周?chē)纳窠?jīng)叢進(jìn)入頸動(dòng)脈管。 交感的淚腺離開(kāi)ICA退出顳骨巖部和副交感纖維蕞終平行的淚腺。 擴(kuò)張器瞳孔肌肉的離開(kāi)ICA在海綿竇并且與CN VI和然后V1的鼻睫毛分支一起離開(kāi)海綿竇。 這些血管通過(guò)睫狀神經(jīng)節(jié)而不發(fā)生突觸，與長(zhǎng)的睫狀神經(jīng)行走，導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)張。 Müller肌肉沿著眼動(dòng)脈分支，刺激上眼瞼升高。 交感神經(jīng)內(nèi)觀察結(jié)果在下瞼退縮通過(guò)下瞼板肌引起多汗。
來(lái)自Edinger-Westphal核的副交感神經(jīng)與動(dòng)眼神經(jīng)的下分支，在睫狀神經(jīng)節(jié)突觸，并繼續(xù)與分支的下斜肌。它們以睫狀后神經(jīng)進(jìn)入全球，并通過(guò)睫狀肌收縮和瞳孔括約肌收縮來(lái)調(diào)節(jié)瞳孔。副交感神經(jīng)纖維從翼腭神經(jīng)節(jié)通過(guò)眶壓然后與淚腺神經(jīng)支配淚腺。

眼眶血管

眶周和面部區(qū)域接受來(lái)自ICA和頸外動(dòng)脈的血液供應(yīng)，從而形成豐富的吻合和血管供應(yīng)（圖14.4）。在海綿竇中，ICA給予眼動(dòng)脈，然后通過(guò)視神經(jīng)管向視神經(jīng)傳播。眼動(dòng)脈的軟膜分支提供整個(gè)視神經(jīng)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈分支離球后約10毫米。額外的分支包括淚腺，眶上，篩篩眼和眼外肌分支;后睫狀動(dòng)脈長(zhǎng);和終端分支（滑車(chē)上，內(nèi)側(cè)眼瞼和背側(cè)鼻）。頸外動(dòng)脈分支包括上頜動(dòng)脈和面動(dòng)脈。一個(gè)喉動(dòng)脈、面動(dòng)脈的一個(gè)分支，位于內(nèi)眥肌腱（MCT）插入前約5 mm處，并且在該區(qū)域內(nèi)解剖時(shí)可能伴隨角狀靜脈。眼上靜脈提供眶靜脈引流。它進(jìn)入上內(nèi)側(cè)到外側(cè)的眼眶，進(jìn)入海綿竇。

圖. 14.3 面神經(jīng)（CN VII）分布。 左側(cè)視圖的臉。 面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配由面神經(jīng)（CN VII）提供。 在眶周區(qū)域，面神經(jīng)從腮腺出現(xiàn)時(shí)位于深面。

眼眶淋巴管

以前認(rèn)為淋巴管在眼眶中不存在; 然而，蕞近的研究挑戰(zhàn)這個(gè)概念。

眶隔脂肪

眼眶脂肪圍繞著球和眼眶結(jié)構(gòu)。前方，冠外眶脂肪在上、下蓋隔面。眶上脂肪通過(guò)滑車(chē)分為內(nèi)側(cè)和中央脂肪墊（圖。14.5）。
眶脂肪分為內(nèi)側(cè)、中央、側(cè)脂肪墊（圖。14.5）。中、下脂肪墊間斜肌下段。外側(cè)和中央脂肪墊由下斜肌的筋膜弧形擴(kuò)張分開(kāi)。

外科注釋：眶脂肪墊操作中的注意事項(xiàng)

上、下瞼成形術(shù)中，切除的脂肪可導(dǎo)致出血和隨后的脂肪球后。如果傷口閉合前不能保證止血，眼窩間隔綜合征可能導(dǎo)致視力損害。上下眼瞼積極的眶脂肪墊去除術(shù)一度被認(rèn)為可以改善美容效果。較高的保守性切除和脂肪的保護(hù)，特別是橫向的，可能與改善美學(xué)效果相關(guān)，避免空鼓。

上瞼

淚腺的眶葉位于眶后脂肪墊外側(cè)的間隔或前神經(jīng)元平面內(nèi)，可能容易混淆為眶脂肪; 因此，如果中央脂肪墊在上瞼袋成形術(shù)中被切除，則需要仔細(xì)解剖。 與眶脂肪相比，淚腺表現(xiàn)出更多的粉紅色和分葉狀。

下瞼

下斜肌位于下眼瞼中部和內(nèi)側(cè)脂肪墊之間。下瞼成形術(shù)和脂肪的再分配過(guò)程中，脂肪墊必須從他們?cè)谘例l結(jié)締組織輕輕分離的下斜前移位。限制性斜視可能導(dǎo)致其他結(jié)果。一些外科技術(shù)包括直接顯露下斜肌和從周?chē)浗M織中釋放。

圖. 14.4 眶周血管結(jié)構(gòu)。右眶眼輪匝肌切除術(shù)。眼眶和面部從頸內(nèi)、外動(dòng)脈產(chǎn)生豐富的吻合血管供應(yīng)血液供應(yīng)。(Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. ? Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)

淚系統(tǒng)

淚腺

沃爾夫林和克勞斯的淚腺和附腺產(chǎn)生了水層。 據(jù)認(rèn)為，淚腺會(huì)產(chǎn)生黑色的臟層，并分別與位于上下瞼板邊緣和穹窿的沃爾夫林和克勞斯的腺體提供的基礎(chǔ)淚液分泌相連。 淚腺位于額骨外側(cè)的淚腺窩。 它包括一個(gè)在上眼瞼解剖過(guò)程中可見(jiàn)的眼眶葉和一個(gè)可通過(guò)手動(dòng)抬高眼瞼在超外側(cè)穹窿中可視化的眼瞼葉。 提瞼肌腱外側(cè)角分離兩個(gè)葉，分泌小管連接它們。 為避免損傷這些小管，應(yīng)在眼眶葉上進(jìn)行切口淚腺活組織檢查。
淚腺被發(fā)現(xiàn)接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，并從CN V和VII神經(jīng)支配。 CN V1的淚腺攜帶來(lái)自腺體和上蓋的感覺(jué)信息。

鼻淚管系統(tǒng)和淚泵

眼瞼幫助泵眼淚器產(chǎn)生的眼淚通過(guò)眼睛上方和下眼瞼0.3mm直徑的淚點(diǎn)向內(nèi)排出。 斑點(diǎn)的位置與球相對(duì)。 隨著準(zhǔn)時(shí)外翻，眼淚不能流失，導(dǎo)致流淚。 點(diǎn)的側(cè)面提示內(nèi)眥韌帶肌腱松弛或中斷。
進(jìn)入淚點(diǎn)后，眼淚垂直于小管壺腹部行進(jìn)2mm，然后水平穿過(guò)小管8mm。 在超過(guò)90％的個(gè)體中，上淚管和下淚管在排入鼻淚囊之前合并成一個(gè)共同的小管。
淚囊垂直測(cè)量約12毫米，比MCT延長(zhǎng)約3至5毫米。它位于淚囊窩，它是由上頜骨前部和后部淚骨。
淚囊然后打開(kāi)到鼻淚管，這課程后，橫向，和下方18毫米的骨性鼻淚管。導(dǎo)管在下鼻甲下方開(kāi)口進(jìn)入下鼻道。導(dǎo)管口約25毫米的前鼻孔后（圖。14.6）。

圖. 14.5 眶脂肪墊分布與周?chē)Y(jié)構(gòu)、右眼眶的關(guān)系。眼眶脂肪圍繞著球和眼眶結(jié)構(gòu)。前方，冠外眶脂肪在上、下蓋隔面。眶上脂肪通過(guò)滑車(chē)分為內(nèi)側(cè)和中央脂肪墊。眶下脂肪分為內(nèi)側(cè)、中部和外側(cè)脂肪墊。
鼻淚系統(tǒng)中也描述了各種瓣膜。 Rosenmüller在淚小管開(kāi)口處的瓣膜可以防止眼淚回流。 在囊和導(dǎo)管之間發(fā)現(xiàn)Krause瓣膜。 Hasner瓣膜位于開(kāi)口下鼻道（圖14.6）。
蓋子的位置和定調(diào)是重要的，以允許足夠的淚泵功能。此外，鼻淚管周?chē)Y(jié)構(gòu)的組織有助于適當(dāng)?shù)臏I液引流。
瞼板前眼輪匝肌圍繞小管。 眶周筋膜和MCT的前后粗細(xì)包繞淚囊。 前肢插入前部淚尖，后肢插入后部淚尖（圖14.4）。 也稱為霍納（Horner）肌的深部前傳性眼輪匝肌在MCT的淚囊和后肢之后插入到淚后嵴。
向內(nèi)側(cè)眼眶經(jīng)淚在鈍性分離方法，沿著Horner肌肉可以識(shí)別的淚后嵴。骨膜切口和高程可以訪問(wèn)沿眶內(nèi)側(cè)骨膜下平面。

鼻淚管手術(shù)中的手術(shù)指征

鼻淚管插管術(shù)

在淚小管插管，在先前描述的解剖，防止假通道創(chuàng)建一個(gè)支架引入。當(dāng)檢索一個(gè)淚小管插管支架通過(guò)鼻子、檢索工具介紹并行的鼻腔層，沿鼻腔外側(cè)壁，并在外側(cè)方向幫助定位支架。偶爾，如果下鼻甲太靠近鼻側(cè)壁，可能需要斷裂。

淚囊鼻吻合術(shù)

在（DCR）中的一個(gè)囊泡，無(wú)論是外部還是內(nèi)窺鏡，都涉及將淚囊塞入鼻腔以管理鼻淚管阻塞。 淚囊位于上頜骨的前淚點(diǎn)和淚點(diǎn)的后淚點(diǎn)之間的窩內(nèi)。 對(duì)于外部DCR，沿內(nèi)側(cè)內(nèi)眥進(jìn)行經(jīng)皮切口后，解剖繼續(xù)下行至骨膜。 暴露前淚腺頂部，將囊提升出窩外，觀察后淚腺頂部。 雖然MCT的前肢可能是去除的，但解剖后面的后面也可能導(dǎo)致MCT后肢在后淚腺冠的去除，并且失去蓋子對(duì)球的影響。

圖. 14.6 淚腺系統(tǒng)，右眼眶。眶隔和上瞼提肌腱膜分。插圖：鼻淚系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。
截骨是在中鼻道前進(jìn)入鼻腔的。在許多個(gè)體中，篩狀空氣細(xì)胞存在于淚囊窩的內(nèi)側(cè)，或至少延伸到淚腺后嵴的前部。篩狀的空氣細(xì)胞可能需要切除，以便新的截骨與鼻腔溝通，而不是篩竇。一大截骨和內(nèi)孔的常見(jiàn)梗阻情況下可能會(huì)增加成功的機(jī)會(huì)率。距離至少5毫米已建議常見(jiàn)的內(nèi)口和截骨緣之間。
如果病人有持續(xù)性溢淚盡管顯露DCR，淚槽綜合征應(yīng)考慮。眼淚積聚在一個(gè)完整的淚囊內(nèi)側(cè)骨殘留可能會(huì)導(dǎo)致這一發(fā)現(xiàn)，引流不暢。這可以確保截骨的淚囊造口術(shù)延長(zhǎng)不如近鼻淚管避免。

上期：面部、頭部和頸部整形外科解剖學(xué)解讀：21-13 眼眶解剖
參考：Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head and Neck