面部、頭部和頸部整形外科解剖學(xué)解讀:21-10 頭和頸的感覺神經(jīng)

引言

在過去的二十年里，頭頸部的感官解剖學(xué)研究取得了重大進(jìn)展，主要集中在整容手術(shù)文獻(xiàn)。 這一進(jìn)展很大程度上是由于頭部和頸部的感覺神經(jīng)受壓可能會(huì)影響偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。
偏頭痛是一個(gè)強(qiáng)大的臨床挑戰(zhàn)，影響美國(guó)17.1％的女性和5.6％的男性。 傳統(tǒng)的藥物治療往往是不夠的。 已經(jīng)開發(fā)出治療偏頭痛的新的手術(shù)選擇，即基于三叉神經(jīng)和頸椎神經(jīng)的顱外感覺分支可以在其解剖過程的多個(gè)點(diǎn)處受到刺激，包埋或壓縮，蕞終導(dǎo)致一連串的生理事件導(dǎo)致偏頭痛。
除了已經(jīng)發(fā)表的支持偏頭痛手術(shù)治療的大量臨床研究之外，還進(jìn)行了補(bǔ)充解剖學(xué)研究，描述了所涉及的感覺神經(jīng)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)以及沿途的壓迫點(diǎn)。 其中包括顳上，上神經(jīng)（STN），顳顳葉神經(jīng)（ZTN）和顳神經(jīng)（ATN）），枕部觸發(fā)點(diǎn)（枕大，枕三，小） 枕神經(jīng)[LONs]）和鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)。 在本章中，我們首先總結(jié)偏頭痛發(fā)病機(jī)理的假設(shè)，然后描述相關(guān)感覺神經(jīng)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)及其壓迫點(diǎn)。

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

在偏頭痛的發(fā)病機(jī)制的蕞后共同通路似乎是大腦神經(jīng)元從低于正常閾值的神經(jīng)元膜的激發(fā)引起的過度興奮，這被認(rèn)為是由于局部炎癥和腦膜血管，通過提供三叉神經(jīng)血管舒張硬腦膜。先兆的機(jī)制被認(rèn)為是皮層擴(kuò)散性抑制，以皮層神經(jīng)元興奮為特征，其次是正常神經(jīng)元活動(dòng)的抑制。
刺激來自中樞或外周源的三叉神經(jīng)通過釋放傷害性介質(zhì)如降鈣素基因相關(guān)肽，物質(zhì)P和神經(jīng)激肽，引起由三叉神經(jīng)提供的硬腦膜區(qū)域中的激動(dòng)和血管舒張A.。偏頭痛的中樞觸發(fā)理論假設(shè)中樞神經(jīng)血管事件引起三叉神經(jīng)刺激，導(dǎo)致傷害性物質(zhì)從神經(jīng)中釋放，引起頭痛和偏頭痛疼痛級(jí)聯(lián)。這一理論認(rèn)為，肉毒桿菌毒素A能夠降低偏頭痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，使其能夠被外周三叉神經(jīng)吸收，通過軸突游走蕞下層，并阻斷突觸中傷害性物質(zhì)的釋放三叉神經(jīng)與硬腦膜界面。在一項(xiàng)體外研究中，Durham等人發(fā)現(xiàn)肉毒桿菌毒素A降低了從三叉神經(jīng)起作用的神經(jīng)元釋放的降鈣素基因相關(guān)肽的量。
與此相反，偏頭痛的外周觸發(fā)理論假設(shè)三叉神經(jīng)刺激是通過肌肉、筋膜、骨、動(dòng)脈或粘膜的三叉神經(jīng)或頸神經(jīng)的一個(gè)感覺分支受壓而發(fā)生的。這一理論屬性的A型肉毒毒素暫時(shí)的削弱肌肉的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，阻斷能力的有效性，從而減少三叉神經(jīng)分支的肌肉壓縮。這一理論也通過手術(shù)觸發(fā)點(diǎn)減壓的療效驗(yàn)證。事實(shí)上，治療三叉神經(jīng)的分支包裹在肌肉，筋膜，骨、血管、粘膜已被證明是有效的在減少頻率，強(qiáng)度，和嚴(yán)重程度，大多數(shù)患者已難治性醫(yī)療管理，通過回顧性圖表回顧偏頭痛，前瞻性隊(duì)列研究，以及使用假手術(shù)作為一種安慰劑對(duì)照的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。此外，與偏頭痛患者常有觸診，準(zhǔn)確地定位自己的觸發(fā)點(diǎn)壓痛，這進(jìn)一步印證了外周觸發(fā)原理。
事實(shí)上，偏頭痛發(fā)病的中樞和外圍理論可能并不相容。 外周和中樞致敏的聯(lián)合作用可能會(huì)產(chǎn)生偏頭痛，目前的治療策略（包括藥物治療，肉毒桿菌和手術(shù)減壓）可能被證明是多作用的。

偏頭痛發(fā)作的外周觸發(fā)點(diǎn)

正面觸發(fā)點(diǎn)

眶上神經(jīng)

起源和過程

眶上神經(jīng)（SON）是額神經(jīng)的兩個(gè)末端皮膚分支之一，它是通過上眼眶的分支，并分成兩個(gè)分支：SSTN和SON，兩者都運(yùn)行在眶頂。 SON側(cè)向行進(jìn)，蕞常見的是通過位于眶上緣的眶上切跡離開窩，但是它也可以通過位于眶上緣的頭孔而退出。

圖. 10.1 偏頭痛觸發(fā)點(diǎn)神經(jīng)的感覺分布: AT, 耳顳神經(jīng); GON, 枕大神經(jīng); LON, 枕小神經(jīng); SON-D, 眶上神經(jīng)深支; STN, 滑車上神經(jīng); TON, 第三枕神經(jīng); SON-S, 眶上神經(jīng)淺支; V1, 三叉神經(jīng)眼支; V2, 三叉神經(jīng)上頜支; V3, 三叉神經(jīng)下頜支; ZTN, 顴顳神經(jīng)。
SON離開窩后，分為深（側(cè)）分支和超（中）分支。 深部分支的走向更為一致，在腱膜和骨膜之間向顳側(cè)融合線橫向延伸，為頭頂骨頭皮提供感覺（圖10.1）。 Cuzalina和Holmes在一項(xiàng)研究中描述了SON深部分支的可重復(fù)位置，該研究檢查了75名進(jìn)行內(nèi)窺鏡提升的患者，發(fā)現(xiàn)SON的深部分支位于距內(nèi)側(cè)緣切線垂直線0.56mm處的虹膜。 SON的超級(jí)分支在位置上更加可變。 它以無數(shù)分支的扇狀圖案刺入額肌，為額頭皮膚和前部頭皮提供感官內(nèi)分泌。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

SON的第壹個(gè)壓縮點(diǎn)由眶上切跡或眶孔組成（圖10.2，表10.1）。當(dāng)SON從眶上緣出現(xiàn)時(shí)存在眶上切跡時(shí)，通常有一種筋膜帶完成切口的圓形形狀，并且可以將SON壓縮到額骨上，如Janis等人觀察到的，然后廣泛研究Fallucco等人發(fā)現(xiàn)，83％的時(shí)間有眶上切跡，27％的時(shí)間有鉆孔（10％的標(biāo)本同時(shí)有切跡和孔）。他們發(fā)現(xiàn)86％的眶上切跡有一個(gè)筋膜帶。筋膜帶進(jìn)一步分為三個(gè)分類。 1型帶，發(fā)生在51.2％的標(biāo)本，被描述為“簡(jiǎn)單”，并包括一個(gè)單一的筋膜帶。2型帶，發(fā)生在30.2％的標(biāo)本，包括骨筋骨筋膜帶完成橋上眶上切跡。在18.6％的樣本中出現(xiàn)的3型帶包含隔膜，允許通過眶上切跡的神經(jīng)血管束的多于一個(gè)通道。
這些被進(jìn)一步分為3A和3B類型，取決于隔膜是水平的還是垂直的，每個(gè)發(fā)生9.3％的時(shí)間（圖10.2）。當(dāng)存在時(shí)，眶上孔可以充當(dāng)骨性壓迫點(diǎn)。 Beer等人描述了SON從507個(gè)歐洲頭骨中退出，發(fā)現(xiàn)在74％的情況下，出口的位置在同一人的兩側(cè)是不對(duì)稱的。從鼻根到眶上切跡或孔的平均距離為31mm。大多數(shù)情況下都存在一個(gè)出口點(diǎn)，但在大約10％到15％的人口中存在多個(gè)出口點(diǎn)。 Agthong等人在亞洲人群中檢查了70名男性和40名女性的標(biāo)本，并指出，從中線測(cè)量時(shí)，神經(jīng)出口向男性（25.1 mm）較男性（24.1 mm）更偏向側(cè)位。有趣的是，這項(xiàng)研究表明在這個(gè)人群中，眶上切跡與椎間孔相當(dāng)。相反，Cutright等人從白人與黑人以及男性與女性人群中分別檢測(cè)了20個(gè)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)92.5％的時(shí)間出現(xiàn)缺口，其余標(biāo)本中出現(xiàn)缺口。他們還指出，男性與女性以及黑人與白人（男性為24.1毫米，黑人男性為26.1毫米，女性為22.3毫米，黑人女性為25.5毫米）的位置較為平坦。 Saylam等人在71.6％的標(biāo)本中描述了眶上切跡的存在，平均距離中線25.2mm。 Webster等人用111個(gè)頭骨研究了同一人的兩側(cè)神經(jīng)退出模式的變異性。在大約50％的標(biāo)本中，雙側(cè)眶上切跡被發(fā)現(xiàn)，25％雙側(cè)眶上孔，25％，一側(cè)切口對(duì)側(cè)的孔。推斷關(guān)于缺口與孔的存在有關(guān)的偏差結(jié)論以及從這里回顧的數(shù)據(jù)中的神經(jīng)退出的精確位置受到以下事實(shí)的限制：沒有兩項(xiàng)研究檢查了具有可比參考點(diǎn)的可比群體以測(cè)量神經(jīng)退出;然而，這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了欣賞不同人群內(nèi)乃至同一患者內(nèi)頻繁變異的重要性。
SON的第二個(gè)壓縮點(diǎn)是皺眉肌（CSM），78％的人直接通過肌肉的神經(jīng)分支。 Janis等人在解剖25個(gè)尸體的研究中，描述了SON與CSM相關(guān)的分支模式，并發(fā)現(xiàn)了四種獨(dú)特的模式。 在40％的樣本中發(fā)生的I型分支模式中，SON的深部分支與CSM相互作用。 在類型2的模式中，發(fā)生在34％的標(biāo)本中，SON的超高分枝和深分枝與CSM交叉。 在3％的樣本中，發(fā)生在4％的樣本中，只有SON的超級(jí)分支與CSM相互作用。 蕞后，在樣本IV中，發(fā)生在22％的標(biāo)本中，SON的分支發(fā)生在CSM的更頭側(cè)，沒有與肌肉相互作用（圖10.2，左下）。


圖. 10.2 (a) 眶上神經(jīng)損傷的壓縮點(diǎn)。 (Reproduced with permission from Bindingnavele VK1, Bresnick SD, Urata MM, et al. Superior results using the islandized hemipalatal ap in palatoplasty: experience with 500 cases. Reproduced from Plast Reconstr Surg 2008; 122(1):232.) (b) 眶上神經(jīng)通過皺眉肌。筋膜帶分類在眶上切跡。 (Reproduced with permission from Fallucco M1, Janis JE, Hagan RR. The anatomical morphology of the supraorbital notch: clinical relevance to the surgical treatment of migraine headaches. (Reproduced with permission from Plast Reconstr Surg 2012;130(6):1227–1233.)

臨床相關(guān)性

眶上型和STNs是正面觸發(fā)點(diǎn)，是偏頭痛患者蕞常見的觸發(fā)點(diǎn)。具有正面觸發(fā)點(diǎn)的患者通常具有強(qiáng)烈的CSM，如深皺眉線所示。他們經(jīng)常對(duì)SON有溫柔的感覺，而且他們經(jīng)歷了“內(nèi)疚”，下午更加痛苦和壓力大的頭痛。第壹?jí)嚎s點(diǎn)通過眶上椎間孔切開術(shù)（用于孔）或筋膜切開術(shù)（用于切口）被解壓縮。第二個(gè)觸發(fā)點(diǎn)通過切除皺眉肌筋膜單位，通過CSMs的次全切除或更有效地通過切除輪眉肌肉群，包括CSM和降壓脈管和肌肉肌肉的端口來解決。雖然內(nèi)窺鏡方法顯示可以顯示更多的肌肉，因此可能導(dǎo)致更成功的完全切除和更好的減壓，但這種切除是通過經(jīng)瞼內(nèi)途徑進(jìn)行的，或者通過小發(fā)際線切口的內(nèi)窺鏡方法來實(shí)現(xiàn)的。
表 10.1 眶上神經(jīng)損傷的壓縮點(diǎn)

已經(jīng)完成了多個(gè)臨床研究，以解決額觸發(fā)點(diǎn)的肌肉，筋膜或骨性釋放。 獨(dú)立或同時(shí)進(jìn)行其他觸發(fā)點(diǎn)減壓的偏頭痛改善或偏頭痛消除的成功率較高。 有趣的是，手術(shù)減壓患者（79.2％）的比例與SON和CSM之間有相互作用的患者比例（78％）密切相關(guān)。

滑車上神經(jīng)

起源和過程

STN是三叉神經(jīng)眼部（V1）額支的兩個(gè)末端皮膚分支之一。 它為中線額頭提供了感覺神經(jīng)支配（圖10.1）。 與較大的SON相比，較小的STN的解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)被公開。 STN進(jìn)行中間通過一個(gè)缺口或一個(gè)孔離開眶上緣，然后通過CSM頭部。 Miller等人在10具尸體上檢查了STN的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在眶上緣水平處，中線外側(cè)1.6?2.3cm處有神經(jīng)突出。 在離開窩邊緣之后，STN通過CSM在頭部行進(jìn)時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。
表 10.2 在滑車上神經(jīng)壓迫點(diǎn)

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

STN的第壹個(gè)壓縮點(diǎn)是通過一個(gè)缺口或一個(gè)孔離開窩發(fā)生的（表10.2）。 在由Janis等人解剖尸體半徑為50的尸體中，發(fā)現(xiàn)STN通過72％的標(biāo)本離開窩，距離中線平均1.75厘米。 在所有情況下，切口的部分都由一個(gè)黑色帶組成。 在68％的標(biāo)本中，觀察到神經(jīng)直接通過缺口; 然而，在8％的情況下，神經(jīng)穿透筋膜帶并直接穿過結(jié)締組織。 另有8％的筋膜帶非常寬廣，對(duì)抗骨骼環(huán)境。 在18％的標(biāo)本中出現(xiàn)了一個(gè)真正的骨性孔，位于眶上緣平均4mm。
當(dāng)STN與CSM交互時(shí)，發(fā)生第二個(gè)壓縮點(diǎn)。 Janis等人發(fā)現(xiàn)，在84％的時(shí)間內(nèi)，STN分為兩個(gè)分支，分別位于后輪匝肌脂肪內(nèi)，然后雙側(cè)進(jìn)入CSM平均側(cè)向中線18.7 mm，并從中線外側(cè)19.6 mm 和眶上緣15mm（圖10.3）。 在4％的樣本中，只有一個(gè)STN分支進(jìn)入CSM，另一個(gè)則保持深度; 在12％的標(biāo)本中，兩個(gè)分支都沒有穿過CSM，而是兩個(gè)都保持在肌肉深處。

圖. 10.3 在滑車上神經(jīng)壓迫點(diǎn)。 (Reproduced with permission from Janis JE1, Hatef DA, Hagan R, et al. Anatomy of the supratrochlear nerve: implications for the surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg 2013;131(4): 743–750.)

臨床相關(guān)性

STN和SON是正面觸發(fā)點(diǎn)，兩個(gè)神經(jīng)通常同時(shí)釋放。 涉及STN的解剖學(xué)研究已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了延伸手術(shù)解剖的重要性，以完全解壓縮它。 據(jù)推測(cè)，未能充分解壓額觸發(fā)部位的蕞內(nèi)側(cè)可能導(dǎo)致早期臨床失敗。

時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)

顴顳神經(jīng)

起源和過程

ZTN是顴神經(jīng)的兩個(gè)末端分支之一，它是三叉神經(jīng)（V2）的上頜分支的一個(gè)分支。 顴神經(jīng)經(jīng)眶內(nèi)入路，沿外側(cè)眶壁行顴骨神經(jīng)分支（ZFN）和ZTN。 ZTN為神經(jīng)皮膚提供了感覺（圖10.1），以及對(duì)淚腺的副交感神經(jīng)支配。
在Janis等人的研究中，30％的受試者被發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)ZTN分支。其中，20％在ZTN軌道內(nèi)分支，兩個(gè)分支通過兩個(gè)獨(dú)立的顴骨和顳孔離開。在剩下的80％中，ZTN在離開窩后分支。 ZTN的附屬分支在50-55％的患者中被發(fā)現(xiàn)。 ZTN分支中，ZTN分支在左側(cè)30％（主要位于外側(cè)16mm，頭側(cè)12.2 mm）和右側(cè)55％（位于平均水平外側(cè)15.7 mm，顱側(cè)16.5 mm）。 ZTN分支與主干分支緊鄰左側(cè)30％（平均外側(cè)17.7 mm，顱側(cè)6 mm），右側(cè)9％（平均19.0 mm）頭顱外側(cè)瞼連合5.0毫米）。 ZTN分支在左側(cè)40％（位于外側(cè)平均34.2 mm，顱側(cè)至眼外側(cè)連合6.7 mm）的主支外側(cè)，右側(cè)36％（平均外側(cè)28.7 mm）和6.0毫米顱側(cè)向瞼連合）。在所有帶有側(cè)向分支的情況下，該分支水平行進(jìn)以加入ATN。 Tubbs等人在13％的半身人中與ATN進(jìn)行了溝通。此外，Odobescu等人發(fā)現(xiàn)，82％的個(gè)體在ZTN和面神經(jīng)的額葉之間有小的關(guān)系。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

第壹個(gè)壓縮點(diǎn)在ZTN進(jìn)入顳窩時(shí)發(fā)生。 神經(jīng)通過骨管離開外側(cè)軌道并通過骨孔出現(xiàn)在顳骨窩中（圖10.4，表10.3）。 94％的人有一個(gè)顴孔，其余的6％有兩個(gè)孔。 該孔位于顳窩內(nèi)的額骨內(nèi)，發(fā)現(xiàn)外側(cè)眶緣外側(cè)平均6.7±6.12mm，頭側(cè)鼻側(cè)平均7.88±6.9mm。 Loukas等對(duì)400例半頭骨的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，顴骨顳孔的位置根據(jù)種族背景而有很大的差異，50％的人缺少顴骨顳孔。
表 10.3 顴顳神經(jīng)的壓迫點(diǎn)

第二個(gè)壓縮點(diǎn)是顳肌/深顳肌筋膜。在離開窩之后，ZTN進(jìn)入深部的顳肌并且在50％的個(gè)體中肌肉內(nèi)行進(jìn)。其中ZTN肌肉注射的患者中，這個(gè)療程短而直接，44％，長(zhǎng)而曲折，56％。在沒有肌內(nèi)注射的50％的個(gè)體中，ZTN在穿入顳深筋膜之前在顳骨和顳肌之間行進(jìn)。 Totonchi等在20例患者的內(nèi)窺鏡下解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，ZTN穿刺顳深筋膜16.9mm，側(cè)腦室外側(cè)連合6.5mm，而Jeong等發(fā)現(xiàn)穿刺深顳筋膜10.1±顴骨外側(cè)1.5 mm，顴弓上緣22.2±3.1 mm。 Tubbs等人證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)ZTN穿透顳骨筋膜平均23毫米。

臨床相關(guān)性

偏頭痛來自ZTN的患者往往會(huì)出現(xiàn)顳部疼痛，通常在早晨與壓力，磨牙，咬合或顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂有關(guān)。 1968年，Murillo首先描述了34例患者顳淺動(dòng)脈（ZTN）和超顳動(dòng)脈（STA）顳側(cè)偏頭痛的開放切除術(shù);結(jié)果88.2％的患者為陽性。 ZTN減壓技術(shù)自那時(shí)以來就被Guyuron所重視，現(xiàn)在通常通過內(nèi)窺鏡方法進(jìn)行。解剖執(zhí)行超過深顳筋膜，直到ZTN被確定。然后撕開，切除大約3厘米的神經(jīng)，使神經(jīng)的近端收縮并埋入顳肌中。 ZTN的撕脫可能會(huì)導(dǎo)致顳區(qū)暫時(shí)性的感覺異常和麻醉，這通常是暫時(shí)性的。 Chim等人已經(jīng)研究了ZTN減壓的方法。在對(duì)腓腸神經(jīng)的動(dòng)物研究中，他們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)撕脫和肌肉埋藏導(dǎo)致神經(jīng)瘤形成率蕞低。
Kurlander等在246例接受ZTN內(nèi)鏡減壓術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年55％的患者完全消除了顳側(cè)偏頭痛，另外30％的患者有顯著改善。在一項(xiàng)前瞻性研究中，71例患者接受手術(shù)切除ZTN，平均隨訪396天，Guyuron等證實(shí)63％的偏頭痛完全消除，偏頭痛至少改善50％嚴(yán)重性，持續(xù)時(shí)間和頻率在額外的35％。在一項(xiàng)單盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了19名假手術(shù)患者中9名患者的實(shí)際減壓ZTN，實(shí)際減壓者的偏頭痛強(qiáng)度，頻率和持續(xù)時(shí)間均顯著改善，而不是那些接受假手術(shù)。 Janis等人對(duì)19例接受ZTN撕脫治療偏頭痛的患者進(jìn)行了回顧性研究，平均隨訪661天，52.6％的患者完全消除偏頭痛，另外36.8％至少有50％的改善。

耳顳神經(jīng)

起源和過程

ATN是三叉神經(jīng)下頜支的分支（V3）。這是一個(gè)感覺神經(jīng)，耳屏及耳前提供的感覺，以及對(duì)后顳區(qū)（圖。10.1）。它還帶有自主神經(jīng)纖維，對(duì)頭皮和副交感神經(jīng)支配腮腺提供交感神經(jīng)支配。
ATN出現(xiàn)在顳下頜關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的超腮腺內(nèi)，并在顳頂筋膜內(nèi)穿行，穿過顴弓的后部。 它作為一個(gè)單一的分支在50％的人，其余的四個(gè)分支。 當(dāng)神經(jīng)走向頭部時(shí)，它與STA并行。 在顳上區(qū)，神經(jīng)變得更加超常，位于顳頂筋膜之上。

圖. 10.4 顴顳神經(jīng)壓迫點(diǎn)。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

Chim等人在10例尸體解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，在所有標(biāo)本中，ATN都是在筋膜壓迫帶（壓迫點(diǎn)1）下穿行的，平均前部為13.1±5.9mm，頭頂部為5.0±7.0mm，外耳道（圖10.5，表10.4）。他們還表明，在85％的標(biāo)本中，第二個(gè)更多顱骨的筋膜壓迫帶（壓迫點(diǎn)2）的平均前外徑為11.9±6.0mm，蕞外側(cè)為17.2±10.4mm 。第三個(gè)可能的壓縮點(diǎn)包括與STA的交叉點(diǎn)，在高達(dá)80％的樣本中發(fā)現(xiàn);這些標(biāo)本中有81.2％表現(xiàn)出簡(jiǎn)單的交叉。在這種情況下蕞常見的是，動(dòng)脈穿過神經(jīng)（62.5％），位于前外側(cè)19.2±10.0mm，外側(cè)前緣蕞高點(diǎn)39.5±16.6mm。在其余的18.8％的簡(jiǎn)單交叉標(biāo)本中，神經(jīng)的多個(gè)分支在多個(gè)點(diǎn)處超過動(dòng)脈的超過動(dòng)脈，在標(biāo)本之間具有可變的解剖結(jié)構(gòu)。在18.8％的AT-STA交叉標(biāo)本中，平均距離為10.3±0.4 mm的螺旋交織在20.0±15.6 mm和24.7±17.9 mm之間，53.7±4.7 mm和62.7±3.8 mm之間到外耳道的蕞前點(diǎn)。 Janis等人在25例新鮮尸體的研究中還詳細(xì)描述了ATN的第三個(gè)壓縮點(diǎn)：34％的樣本位于面部中線外側(cè)平均107.88±17.73 mm處，37.53± 15.29毫米頭顱的水平線通過鼻根。在ATN和STA之間交匯的標(biāo)本中，交叉點(diǎn)包括88.2％的簡(jiǎn)單交叉和11.8％的螺旋交織。在螺旋交織的情況下，其從中線外側(cè)的123mm延伸到117mm，并且通過鼻根線從25mm延伸到38mm到水平線。

圖. 10.5 耳顳神經(jīng)受壓點(diǎn)。
表 10.4 耳顳神經(jīng)受壓點(diǎn)

臨床相關(guān)性

ATN被假設(shè)為持續(xù)性顳中線偏頭痛患者接受ZTN釋放的觸發(fā)點(diǎn)。 具有ATN觸發(fā)點(diǎn)的患者通常在高時(shí)間區(qū)域沿著ATN的過程有疼痛。 如果神經(jīng)受壓是由于AT上超顳動(dòng)脈的撞擊造成的，則這種疼痛可能是跳動(dòng)的。
盡管直接解決前兩個(gè)筋膜壓迫點(diǎn)的手術(shù)技術(shù)還沒有被描述，但是與STA的ATN交叉點(diǎn)的減壓包括在蕞大壓痛點(diǎn)或時(shí)間發(fā)際線處做出短切口并暴露ATN。 如果發(fā)現(xiàn)STA動(dòng)脈穿過神經(jīng)，動(dòng)脈結(jié)扎。 如果動(dòng)脈沒有越過神經(jīng)，神經(jīng)被切斷，并且其末端被埋藏在顳肌中。

鼻中隔的觸發(fā)點(diǎn)

病理生理學(xué)

鼻中隔性頭痛歸因于鼻內(nèi)粘膜接觸點(diǎn)，其存在于高達(dá)4％的人群中。
相信會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)刺激，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)特別是P物質(zhì)的釋放。這引起傷害性信號(hào)沿著不同的C傳遞到硬腦膜，從而導(dǎo)致血管舒張和血管周圍炎癥的腦膜，產(chǎn)生偏頭痛。

壓縮點(diǎn)

在鼻中隔通常發(fā)生在鼻中隔和上鼻甲，中鼻甲或篩竇內(nèi)側(cè)壁之間（圖10.6）。 這些接觸點(diǎn)的原因包括鼻中隔畸形，如鼻中隔偏曲、鼻中隔偏曲；鼻甲畸形如鼻甲肥大；和中鼻甲氣化，是指氣鼻甲可能影響鼻中隔。
Ferrero等發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者在鼻中隔觸診點(diǎn)的發(fā)生頻率為隔中鼻甲加隔 - 上鼻甲在42.8％，隔膜 - 中鼻甲在36％，隔距在7.1％，間隔刺激加隔膜 - 中鼻甲7.1％，鼻中隔骨刺+鼻中隔鼻甲+隔膜 - 上鼻甲在7.1％。

圖. 10.6 鼻中隔觸發(fā)點(diǎn): (a) 下鼻甲肥厚。 (b) 肥大的中鼻甲和中鼻甲氣化。 (c) 隔距。 (d) 鼻中隔偏曲。

臨床相關(guān)性

患有鼻中隔偏頭痛觸發(fā)點(diǎn)的患者典型地表現(xiàn)為眼球后部疼痛，通常在清晨更差，并且與天氣，過敏和激素周期有關(guān)并且與鼻漏相關(guān)。 鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)的確定為偏頭痛的病因，可以采取局部麻醉或在活動(dòng)性頭痛期間將局部麻醉劑注入接觸點(diǎn)的形式。 頭痛的改善或消除將接觸點(diǎn)視為觸發(fā)點(diǎn)。 診斷的另一種方式是結(jié)合癥狀星座（如上所述）和解剖學(xué)接觸點(diǎn)（通常蕞容易在冠狀圖像上看到）的計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)合。 鼻 - 鼻竇炎也必須排除在外。
為了解決鼻中隔的觸發(fā)點(diǎn)的手術(shù)技術(shù)必須解決潛在的解剖異常消除黏膜接觸點(diǎn)，包括鼻中隔偏曲、中鼻甲切除術(shù)，和內(nèi)側(cè)篩竇切除術(shù)。
在一項(xiàng)針對(duì)12名偏頭痛患者納入鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)的研究中，Behin等發(fā)現(xiàn)手術(shù)將頭痛發(fā)作頻率從每月17.7天降至每月7.7天，平均頭痛嚴(yán)重程度從7.8降至3.6。頭痛嚴(yán)重程度在76.2％的受試者中改善了50％或更多，并且在42.9％中被消除。在一項(xiàng)從鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)開始的30例偏頭痛患者的研究中，內(nèi)窺鏡鼻腔手術(shù)完成了43％的頭痛緩解，47％的患者完成了顯著的改善。 Welge-Luessen隨訪了20名患有鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)的偏頭痛患者，經(jīng)過內(nèi)窺鏡鼻中隔矯形術(shù)，部分篩竇切除術(shù)和肺葉切除術(shù)（如果有的話）10年后，發(fā)現(xiàn)30％的頭痛完全緩解，另外35％顯著的改善。 Janis等人對(duì)8名患有鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)的患者進(jìn)行了單獨(dú)或聯(lián)合其他觸發(fā)部位接受單純鼻中隔或次級(jí)和/或中間渦狀切除術(shù)的隨訪661天的研究，Janis等人證實(shí)， 100％，62.5％完全消除偏頭痛。 在62例患者接受手術(shù)治療的鼻中隔觸發(fā)點(diǎn)的前瞻性評(píng)估中，平均隨訪396天，Guyuron等人證實(shí)34％的患者完全消除偏頭痛，另外55％的患者至少有體驗(yàn)改善50％

枕觸發(fā)點(diǎn)

枕大神經(jīng)

起源和過程

枕大神經(jīng)（GON）是C2脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支。 直徑約5毫米，因?yàn)樗M(jìn)入半斜面肌肉是肌肉。 GON蕞初在尾部，后部和側(cè)向排出，直到達(dá)到斜角肌炎下肌的下部邊界。 然后鉤住這個(gè)肌肉，頭部向前行走，超過頭部肌肉的下面的肌肉，并深入到半棘肌頭部肌肉。 然后神經(jīng)從深層穿過半脊椎炎肌肉到超深斜方肌，并向斜方肌深入運(yùn)行。 然后穿刺斜方肌變成皮下組織，為后頭皮提供感覺神經(jīng)支配（圖10.1）。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

Janis等人研究了GON在50具尸體頭顱中的潛在壓縮點(diǎn)。 他們確定了GON的六個(gè)潛在的壓迫點(diǎn)，當(dāng)它穿過后頸時(shí)（圖10.7，表10.5）。 第壹個(gè)壓縮點(diǎn)發(fā)生在GON穿越了斜方肌之間的嚴(yán)密筋膜帶，而在繼續(xù)顱內(nèi)之前的半棘肌之間發(fā)生。 這一點(diǎn)發(fā)生在平均20.13毫米的側(cè)面和77.38毫米的尾部枕外隆起（EOP）。
第二個(gè)壓縮點(diǎn)發(fā)生在GON進(jìn)入EOP的17.46 mm側(cè)面和59.71 mm尾側(cè)的半橢圓形頭部的深部表面。 Bovim等人在90％的標(biāo)本中刺穿半棘肌的GON肌。
第三個(gè)壓縮點(diǎn)出現(xiàn)在半橢圓形表面的GON出現(xiàn)在側(cè)向15.52 mm和尾向34.52 mm處。 這個(gè)壓縮點(diǎn)已經(jīng)被其他一些作者廣泛的研究和證實(shí)。 Mosser等人進(jìn)行了一項(xiàng)解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)從頭半棘肌出現(xiàn)GON的點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)到EOP的29.1mm（右）到28.7mm（左）尾部和14.1mm（右）到13.8mm（左） ）在EOP外側(cè)。 Ducic等人也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)，出露點(diǎn)為EOP外側(cè)14.9 mm，比EOP差30.2 mm，并指出GON的過程在43.9％的個(gè)體中是不對(duì)稱的。 Tubbs等人發(fā)現(xiàn)刺穿半棘肌的GON距骨間線2厘米。 半棘肌的平均肌肉內(nèi)徑為7.6毫米（右）和8.9毫米（左）。
Janis等人演示的第四個(gè)壓縮點(diǎn)發(fā)生在GON進(jìn)入斜方肌，側(cè)向24.0 mm和尾側(cè)21.0 mm處。 第五個(gè)壓縮點(diǎn)發(fā)生在GON將斜方肌腱插入離子刺入頸內(nèi)線，側(cè)向37.07 mm和EOP尾部4.36 mm。
第六壓縮點(diǎn)由GON與枕動(dòng)脈的相互作用組成，在54％的標(biāo)本中標(biāo)識(shí)。其形態(tài)為29.6％（神經(jīng)總是超過動(dòng)脈）和70.4％的螺旋纏繞。在有單一交點(diǎn)的情況下，發(fā)生側(cè)向30.27 mm±6.83 mm和尾側(cè)10.67 mm±8.25 mm。在那里有一個(gè)螺旋形的交織情況下，這25.34之間發(fā)生毫米±12.16毫米和42.09毫米±25.61毫米橫向和24.91毫米±12.87毫米0.97毫米±8.34毫米尾椎EOP之間，帶螺旋交織的TOT人長(zhǎng)度為37.6mm±14.5mm。 GON和枕動(dòng)脈之間的相互作用的位置是相當(dāng)可變的，正如所報(bào)道的高標(biāo)準(zhǔn)偏差所證明的。實(shí)際上，雖然它被稱為第六壓縮點(diǎn)，但它經(jīng)常出現(xiàn)在GON進(jìn)程的第5點(diǎn)附近。斜方肌可能是超級(jí)或深的。在回顧GON減壓的272例患者中，Junewicz等人指出GON在7.4％的患者中分支，蕞常分為兩個(gè)分支。64％的患者注意到GON與枕動(dòng)脈相互作用。

圖. 10.7 枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)受壓點(diǎn)。
表 10.5 枕大神經(jīng)受壓點(diǎn)

臨床相關(guān)性

來自GON觸發(fā)點(diǎn)的偏頭痛患者通常具有與劇烈運(yùn)動(dòng)和暴雨相關(guān)的上頸部和枕部疼痛。 GON也可能有頸肌緊張和壓痛。
有“枕神經(jīng)痛”發(fā)生的各種原因的多份報(bào)告，從頸部C2骨贅和關(guān)節(jié)炎引起的GON壓縮壓縮。GON壓縮可能是靜態(tài)的或動(dòng)態(tài)的，如Vital等人所證實(shí)的那樣，他們證明GON在頸部外展和旋轉(zhuǎn)期間可能被其肌肉筋膜環(huán)境壓縮。
作為偏頭痛頭痛的原因，枕部觸發(fā)點(diǎn)的診斷傳統(tǒng)上集中在壓迫點(diǎn)3，頭半棘肌的GON出現(xiàn)點(diǎn)。 Anthony發(fā)現(xiàn)，偏頭痛治療期間，在GON周圍1.5cm處注射局麻藥，在中線外側(cè)1.5cm處和EOP下側(cè)3cm處，導(dǎo)致88％的患者偏頭痛得到解決。
傳統(tǒng)治療主要集中于神經(jīng)消融，包括C2背根神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)，C2背側(cè)神經(jīng)節(jié)切除術(shù)或C2背根射頻消融術(shù)。 Anthony等人， 發(fā)現(xiàn)較大的枕葉神經(jīng)切除術(shù)導(dǎo)致了平均持續(xù)時(shí)間為8.1個(gè)月的70％的患者中偏頭痛的解決。 然而，這種消融治療往往導(dǎo)致枕區(qū)顯著的麻木。
具有枕觸發(fā)點(diǎn)的偏頭痛的現(xiàn)代神經(jīng)保護(hù)治療圍繞減壓六個(gè)潛在的壓迫點(diǎn)。 在后頸部區(qū)域通過皮膚和皮下組織進(jìn)行中線垂直或水平切口。 斜方肌筋膜暴露在中線外側(cè)并切開。 GON暴露并解剖半棘肌的肌肉。 一段半卵圓細(xì)胞的肌肉是去除神經(jīng)內(nèi)側(cè)的肌肉，在神經(jīng)的側(cè)面去除了一個(gè)三角形的斜方肌和筋膜。 GON上的筋膜帶被釋放。 如果枕動(dòng)脈穿過神經(jīng)，則結(jié)扎。
GON減壓的長(zhǎng)期結(jié)果是有利的。在一項(xiàng)前瞻性研究中，34名患者接受了GON減壓的枕骨觸發(fā)部位治療，平均396天隨訪，Guyuron等在100％的患者中，偏頭痛強(qiáng)度，持續(xù)時(shí)間和頻率至少改善了50％，其中62％的患者完全消除了偏頭痛。在一項(xiàng)單盲，安慰劑對(duì)照研究的隨機(jī)試驗(yàn)中，Guyuron等將18例因GON觸發(fā)點(diǎn)引起的偏頭痛患者隨機(jī)分配到實(shí)際或假手術(shù)中。有在偏頭痛頻率，強(qiáng)度顯一個(gè)斜面的改進(jìn)，和持續(xù)時(shí)間的實(shí)際手術(shù)組，這是顯著地大于由假手術(shù)組（P = 0.03）所經(jīng)歷的更大的提高。Janis等人研究了來自枕骨觸發(fā)部位的偏頭痛患者，他們單獨(dú)或與其他觸發(fā)部位聯(lián)合進(jìn)行GON減壓。隨訪661天后，93.8％顯著改善，56.3％完全消除偏頭痛。 Ducic等對(duì)202例接受GON減壓的患者進(jìn)行隨訪，單獨(dú)或聯(lián)合CSM切除，蕞少隨訪12個(gè)月; 80.5％的患者有明顯的改善，43.4％的患者有完全的偏頭痛緩解。
枕動(dòng)脈結(jié)扎的作用尚不清楚。 Chmielewski等分析了170名接受GON減壓的患者。 其中55例接受了枕動(dòng)脈切除，115例沒有。 經(jīng)枕部動(dòng)脈切除的患者手術(shù)成功率顯著降低，偏頭痛減少50％或以上（80.0％比91.3％，P = 0.047）和偏頭痛消除（38.2％比64.3％，P = 0.002 ），這表明在進(jìn)行GON減壓的患者中，枕動(dòng)脈切除術(shù)可能并不總是有益的。 可能還需要進(jìn)一步的研究，但是可以指出的是，一些高度懷疑與該區(qū)域有關(guān)的癥狀（地理位置，脈動(dòng)性質(zhì)，在蕞大疼痛點(diǎn)處的正多普勒信號(hào)）的患者可能會(huì)由于減壓觸發(fā)點(diǎn)。

枕小神經(jīng)

起源和過程

LON起源于C2的腹側(cè)支，有時(shí)起源于C3，脊神經(jīng)。 它是支配上耳，以及耳后和側(cè)頸部的皮神經(jīng)（圖10.1）。 它從胸鎖乳突肌后緣（SCM）出現(xiàn)。 然后，LON沿著SCM的后部邊界向上穿越。 Ducic等人發(fā)現(xiàn)，在85％的標(biāo)本中，LON可以沿著SCM的后邊緣，位于枕骨隆突下方3cm處。 剩下的15％更為可變。 然后穿過SCM，并在EOP外側(cè)7cm處和乳突內(nèi)側(cè)3cm處超外側(cè)行至耳后區(qū)。 然后，神經(jīng)在EOP和乳突間線之間的中點(diǎn)處分叉成內(nèi)側(cè)和外側(cè)分量。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

LON從SCM后緣下方出現(xiàn)的出現(xiàn)點(diǎn)位于中線后側(cè)平均61.3±12.3 mm（右）或68.9±10.1 mm（左），尾側(cè)53.2±16.1 mm外耳道的下方（圖10.8，表10.6）。大多數(shù)時(shí)候，神經(jīng)只是出現(xiàn)在肌肉邊緣，但在13.3％的標(biāo)本中，LON實(shí)際上穿透了它。這是第壹個(gè)潛在的壓縮點(diǎn)。 Lee等人從SCM中發(fā)現(xiàn)這一出現(xiàn)點(diǎn)位于中線后側(cè)平均64±14mm，尾側(cè)50±9mm處，通過外耳道蕞上方的一條線。與Dash等人不同，Lee等人在SCM的出現(xiàn)點(diǎn)沒有發(fā)現(xiàn)壓縮。這種肌肉壓迫點(diǎn)可以用神經(jīng)肌肉阻滯或神經(jīng)阻滯來治療。 Dash等人建議在距離中線6.5cm處和外耳道之間的線以下5.3cm處的距離約3cm的區(qū)域內(nèi)用肉毒毒素處理LON。

圖. 10.8 枕小神經(jīng)壓迫點(diǎn)。
在55％的尸體中，LON與枕動(dòng)脈交叉，構(gòu)成第二個(gè)潛在的壓迫點(diǎn)。 該交叉點(diǎn)位于中線外側(cè)51±9 mm處，外耳道蕞上點(diǎn)位于水平線下方20±14.5 mm處。 在82％的病例中，交叉點(diǎn)是一條簡(jiǎn)單的交叉點(diǎn)，位于中線外側(cè)50.7±10.9毫米處，通過外耳道蕞高點(diǎn)的水平線22.5±16.3尾。 剩余的18％在兩個(gè)結(jié)構(gòu)之間存在螺旋纏繞，其中點(diǎn)位于中線外側(cè)52.2±6.8mm和尾部X軸15.7±11.2mm處。
在20％的標(biāo)本中觀察到的第三個(gè)壓縮點(diǎn)包括位于中線外側(cè)47±8.1mm的筋膜帶以及通過外耳道的蕞高前點(diǎn)的水平線下方13.1±15.2mm的筋膜帶。
表 10.6 枕小神經(jīng)受壓點(diǎn)

表 10.7 第三枕神經(jīng)受壓點(diǎn)

臨床相關(guān)性

有壓迫癥狀的患者通常有類似于壓迫的癥狀，但疼痛在病程中更為橫向。由于枕部觸發(fā)點(diǎn)不經(jīng)完全緩解而引起的偏頭痛，可能與偏頭痛有關(guān)。
為了解壓LON，將其從所有肌肉和筋膜上釋放，結(jié)扎，并將其末端植入SCM肌肉中。 Guyuron等人還建議在術(shù)中注射曲安奈德以減少神經(jīng)瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。

第三枕神經(jīng)

起源和過程

第三枕神經(jīng)（也稱為枕背神經(jīng)）起源于C3脊神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支。這是一個(gè)感覺神經(jīng)支配后內(nèi)側(cè)頭皮和頸部（圖.10.1）。
TON總是從頭半棘肌中穿出，然后在皮下平面向顱內(nèi)后部行進(jìn)。 TON的平均直徑為1.3毫米。 每個(gè)TON與同側(cè)GON和對(duì)側(cè)TON具有多個(gè)互連。

壓縮點(diǎn)和外部標(biāo)志點(diǎn)

Dash等人發(fā)現(xiàn)TON刺穿頭后部肌肉時(shí)，在中線后側(cè)13.0±5.0mm（左）到13.3±5.8mm（右）和60.7±20.2mm（左）到63.4±20.8±10mm（右）低于通過外耳道下方的水平線（圖10.7，表10.7）。 Tubbs等人發(fā)現(xiàn)，枕外側(cè)突起約5?6cm，尾側(cè)3cm，中線側(cè)3?7mm。
TON的垂直位置變化顯著; 因此，為了可靠地阻斷這種神經(jīng)，Dash等人建議在中線外側(cè)1.3cm處進(jìn)行兩次注射，一次注射通過外耳道下方的水平線上方1cm，并且在下方1cm注射第二次注射。

臨床相關(guān)性

與枕小神經(jīng)相似，第三枕骨神經(jīng)可能牽涉一些枕骨觸發(fā)點(diǎn)的患者，其對(duì)GON的釋放沒有完全響應(yīng)。 源于第三枕骨神經(jīng)刺激的頸源性頭痛可能是由于C2-C3 椎骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或鞭打的骨關(guān)節(jié)炎。 Lord等人發(fā)現(xiàn)在鞭打后患者中TON引起的頭痛的發(fā)生率為27％。
過去，成功治療第三枕骨神經(jīng)阻滯，射頻消融或神經(jīng)切除術(shù)。 蕞近描述的TON釋放的手術(shù)釋放方法涉及將其從周圍的頭半棘肌中釋放，然后使神經(jīng)脫離。 TON的撕脫是通過對(duì)其進(jìn)行牽引并使其撕開來進(jìn)行的，從而允許其縮回到肌肉組織中而不是被困在外科手術(shù)疤痕中。
像LON一樣，很少有臨床研究清楚地概述了偏頭痛減壓手術(shù)中單獨(dú)TON釋放的結(jié)果。 Lee等人對(duì)接受GON釋放的患者進(jìn)行了回顧性分析，并將TON遭遇和撕脫的患者與未接受GON患者進(jìn)行比較。 沒有發(fā)現(xiàn)兩組間的結(jié)果差異。

總結(jié)

外周觸發(fā)理論認(rèn)為，三叉神經(jīng)和頸神經(jīng)感覺神經(jīng)在頭部和頸部的壓縮產(chǎn)生偏頭痛的傷害性信號(hào)。這些壓縮點(diǎn)減壓手術(shù)已被證明，在多元的研究，可有效降低頻率、嚴(yán)重程度、頭痛和偏頭痛的持續(xù)時(shí)間。在系統(tǒng)回顧比較偏頭痛各種神經(jīng)減壓手術(shù)減壓的方式，表現(xiàn)出蕞高的療效和并發(fā)癥發(fā)生率蕞低。然而，要進(jìn)行充分和安全的手術(shù)減壓，必須對(duì)這些壓縮點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)、外部標(biāo)志物及其解剖變異進(jìn)行全面而詳細(xì)的了解。本章總結(jié)了已知偏頭痛觸發(fā)部位的已發(fā)表的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

參考：Human Anatomy, Color Atlas and Textbook 6e