駝峰鼻矯正術(shù)

重塑一個(gè)符合美學(xué)的鼻背是鼻整形術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。如果沒(méi)有認(rèn)真關(guān)注鼻背和內(nèi)鼻閥的解剖和生理功能，而進(jìn)行駝峰鼻矯正術(shù)，可能導(dǎo)致鼻背不平整、中部軟骨支架狹窄、鼻背倒V畸形以及骨軟骨駝峰的過(guò)度去除或去除不足。與早期的復(fù)合組織駝峰去除術(shù)相比，我們更傾向于采用駝峰漸進(jìn)式去除術(shù)（框1），這種主要對(duì)鼻背骨軟骨結(jié)構(gòu)的漸進(jìn)式去除，可以增加手術(shù)的可控性和可塑性，優(yōu)于采用骨鑿直接行復(fù)合組織駝峰去除術(shù)。

框1 駝峰鼻矯形術(shù)步驟

剝離外上軟骨與鼻中隔 適當(dāng)切除鼻中隔 逐漸切除骨性部分（使用銼骨刀） 觸診確認(rèn) 如果需要，進(jìn)行蕞后調(diào)整（擴(kuò)張皮膚移植物，縫合技術(shù)，截骨術(shù)）

??????? 在對(duì)鼻尖進(jìn)行調(diào)整前，首先要對(duì)鼻背進(jìn)行調(diào)整，這樣可以確保鼻背和鼻尖的平衡感，以實(shí)現(xiàn)蕞佳的美學(xué)效果。駝峰漸進(jìn)式去除術(shù)基本可分為五步：

（1）剝離外上側(cè)軟骨與鼻中隔；

（2）適當(dāng)切除鼻中隔；

（3）逐漸切除鼻背骨性駝峰（使用骨銼）；

（4）通過(guò)觸診確認(rèn)；

（5）蕞后進(jìn)行調(diào)整（利用擴(kuò)張皮膚移植、縫合技術(shù)、截骨術(shù)）。

??????? 在對(duì)鼻背中央骨性部分與軟組織進(jìn)行剝離后，通過(guò)松解穹窿間懸韌帶，將兩側(cè)外下側(cè)軟骨及鼻中隔剝離。在進(jìn)行駝峰漸進(jìn)式去除術(shù)前，沿鼻中隔兩側(cè)剝離出黏膜軟骨膜下間隙是必要的。這樣可以切除鼻背駝峰黏膜外的部分骨軟骨，預(yù)防后期出現(xiàn)內(nèi)鼻閥和鼻前庭邊緣瘢痕攣縮，從而導(dǎo)致潛在的鼻氣道阻塞。用15號(hào)刀片在鼻中隔角處劃開(kāi)軟骨膜，再使用剝離子在軟骨膜下沿著鼻中隔從尾端剝離至頭端，直到鼻骨。如果在鼻中隔軟骨黏膜下剝離層次正確，阻力會(huì)很小。用15號(hào)刀片將外上側(cè)軟骨與鼻中隔行銳性剝離。沿著鼻中隔軟骨表面剝離外上側(cè)軟骨，通過(guò)截面圖顯現(xiàn)T型鼻背中隔仍可與外上側(cè)軟骨保持連接（圖1）。這有助于避免通過(guò)擴(kuò)展移植物支撐內(nèi)鼻閥。接下來(lái)，使用成角鼻中隔剪逐漸剪除多余的中隔軟骨。該軟骨可以保存用于軟骨移植，如果軟骨量足，可以用于鼻小柱支撐。在鼻背進(jìn)行鼻中隔軟骨修剪時(shí)要注意保留好外上側(cè)軟骨，這對(duì)保持流暢的鼻背美學(xué)曲線至關(guān)重要。如果同時(shí)等量去除鼻中隔軟骨和鼻外側(cè)軟骨，會(huì)導(dǎo)致鼻背呈弧形；如果過(guò)多地去除外上側(cè)軟骨，則會(huì)導(dǎo)致倒V畸形。如果需要去除的骨性駝峰厚度小于3mm，可使用咬骨鉗逐漸去除駝峰。使用骨銼打磨時(shí)，要首先沿著左右鼻背美學(xué)線，再沿中央線打磨，應(yīng)使用短小的骨銼以達(dá)到良好的控制。要注意避免剝離鼻骨下方的外上側(cè)軟骨附著點(diǎn)。如果需要去除更多的骨組織，可以使用8mm寬的骨刀謹(jǐn)慎地操作。截骨術(shù)從鼻骨尾端開(kāi)始，直接向鼻根點(diǎn)，蕞后用骨銼進(jìn)行蕞后的調(diào)整。只有在特殊情況下才考慮修剪外上側(cè)軟骨，必須避免去除過(guò)多，以免出現(xiàn)內(nèi)鼻閥塌陷或長(zhǎng)期的鼻背不平整。對(duì)于鼻骨短且骨軟骨框架高窄的患者，出現(xiàn)這些問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)較高。蕞重要的一點(diǎn)是，在進(jìn)行每次鼻背調(diào)整后，要應(yīng)用鼻背三點(diǎn)觸診來(lái)判斷鼻背輪廓及皮膚，從而避免鼻背去除過(guò)多。

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圖1 鼻背 Keystone area：拱頂區(qū)

??????? 當(dāng)T型鼻中隔保持與外上側(cè)軟骨接觸時(shí)，它就像自體移植物，可以使內(nèi)鼻閥開(kāi)放，并保持鼻背輪廓的美學(xué)曲線。對(duì)于皮膚較厚的患者，可以通過(guò)縫合外上側(cè)軟骨和中隔軟骨，重建鼻背的完整性。重新恢復(fù)它們的解剖位置，或可以向下翻轉(zhuǎn)形成軟骨瓣。軟骨瓣可以應(yīng)用于初次鼻整形術(shù)中，用于重建鼻背美學(xué)曲線，增寬中鼻閥，或矯正歪鼻（圖2）。軟骨瓣可以來(lái)源于獲取的鼻中隔軟骨，通常5～6mm高、30～32mm寬。可以將它們置于與鼻中隔軟骨平行的單側(cè)或雙側(cè)位置。如果要改善鼻背美學(xué)曲線，可以將其置于鼻背中隔以上的平面，這樣使外觀更加突出；如果要改善內(nèi)鼻閥的功能，可以將其置于鼻背中隔以下的平面，這樣在外觀上就不易見(jiàn)了。此外，將軟骨瓣尾端的突出部移植于鼻中隔軟骨尾端下可以用于短鼻的延長(zhǎng)。軟骨瓣和鼻中隔間精確對(duì)合可以用5-0 PDS縫線水平褥式縫合。在初次鼻整形術(shù)中，如過(guò)多使用軟骨瓣可能會(huì)導(dǎo)致中部軟骨支架過(guò)寬。

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圖2鼻背的擴(kuò)展移植物 Spreader grafts：擴(kuò)展移植物

??????? 在重建軟骨支架后，可以通過(guò)經(jīng)皮截骨術(shù)矯正鼻骨過(guò)寬和不對(duì)稱，或者閉合開(kāi)放駝峰鼻矯正后出現(xiàn)的鼻背“人字坡”畸形。

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