透明質酸注射矯正淚槽畸形

注射前拍攝照片。患者取坐位，標記注射范圍，常規消毒。除對疼痛特別敏感者外，一般無須麻醉。注射方法分2種：①早期均采用原裝30G*13mm銳針頭，注射時根據凹陷程度，于蕞凹點垂直皮膚進針，針尖觸及骨膜后稍退1mm左右，行點狀注射，注射量遵循"寧少勿多"的原則，出針后立即行局部塑形按摩，將制劑推撫平整，觀察凹陷部位是否平復。如劑量不夠，可從原針眼處再次進針注射，局部平復后觀察剩余部位凹陷情況，并重新選擇注射點進行治療。②后期改用27G*40mm鈍頭側開口注射針，先用普通4號半針頭于淚槽溝的外側延長線處垂直進針并穿透皮膚全層，注入少許2%利多卡因注射液，退出針頭后用鈍針頭沿此針孔進入皮下，針尖觸及骨膜后沿溝槽方向水平進針。針尖到達蕞遠凹陷部位時，開始邊退邊注射，出針后局部輕輕按壓平整，必要時補充注射。治療完成后，局部冷敷15min，以減輕疼痛及減少發生淤血的可能。

對于輕中度的淚槽溝畸形，特別是下瞼皮膚松弛癥狀較輕且不伴眶下脂肪膨出者，其淚槽溝主要由局部軟組織的萎縮或下垂造成，單純的注射填充治療多可獲得滿意的效果。由于下瞼皮膚菲薄，皮下軟組織較少，注射時需特別注意注射的層次和注射量的控制。一般來說，眼輪匝肌下層或骨膜淺層的注射是比較安全的；使用銳針頭時應盡量避免反復穿刺的操作，減少刺破血管的機會；同時，選擇點狀注射，注射后輕輕按摩平整。注射劑量應與注射部位的缺失量相等，無須過矯。使用鈍針頭時，一般不需擔心刺入血管，但仍需注意輕柔操作，不要冒然用力推進。進針途中如有真皮未完全穿透或遇到較厚的韌帶、觸及骨膜等情況，都可出現阻力較大的感覺，應根據針尖的位置判斷并做出相應處理。真皮未穿透時，可退針改用銳針頭突破真皮層；觸及韌帶時，可保持適當推力并輕輕旋轉針頭，一般能順利突破韌帶。整個進針過程中都需用手指壓迫眶下緣，以避免針頭刺入眼眶內。27G*40mm鈍頭注射用針的出藥口位于側方距針尖2mm處，推注前應確認針尖和出藥點位置。作為暫時性的皮膚填充劑，HA需要重復注射；如補充注射時，前次藥液未完全代謝，則補充的劑量應少于上一次；隨著時間的延長，重復注射的間隔也逐漸延長。雖然HA的療效維持時間一般為6個月，如在6個月內補充注射，則維持時間可超過12個月。在本組患者中，有8例在首次注射6個月后接受了補充注射。其中7例在12個月后維持了"部分改善"的效果，3例在18個月時仍有"部分改善"的效果。

從材料本身來說，使用HA進行注射填充具有較高的安全性，但該制劑引起的并發癥在臨床上也時有報導。據統計，透明質酸注射不良反應的發生率約為0.06%，各種不同品牌產品的安全性也有所差異。常見的不良反應有：局部腫脹、發紅、疼痛或瘙癢，以上癥狀往往比較輕微，多在7d內自行消失。從已報導的文獻來看，比較嚴重的不良反應多是因注射不當造成，和產品本身關系不大；因此，注射方法的改進可大大減少不良反應的發生率。近期的不良反應包括皮膚色澤的變化和過敏反應；遠期的不良反應主要是結節形成、炎性肉芽腫和填充物移位等。導致不良反應的主要原因是感染和不當操作，比如注射的層次錯誤和注射的壓力過大等。盡管HA是相當安全的填充產品，出現的并發癥大多也是可逆性的，但仍要注意避免嚴重并發癥如慢性肉芽腫、膿腫，甚至由于栓塞血管造成失明或腦梗死等的發生。

眶周是血管神經比較密集的部位，在此處行注射治療必須警惕有填充劑注入血管造成眼動脈栓塞導致失明的可能。眼動脈起自頸內動脈，而后經視神經管進入眶內，分出視網膜中央動脈、睫狀后動脈供應眼球；眶上動脈、額動脈供應上瞼及額部；篩前后動脈供應鼻黏膜及鼻部等。有些眼動脈分支的行走并不恒定，在眶周附近行藥物注射治療，若誤入眼動脈分支，加上推注壓力過大，可使凝膠顆粒通過側支循環逆行進入眼動脈，繼而進入視網膜中央動脈或睫狀后動脈引起血管栓塞或血栓形成，導致失明或視力下降。根據現有文獻的報導統計，全球范圍內因眶周注射填充引起的失明已有多例。雖然與總的注射數量相比，僅占一個極小的比例，但因其造成的后果極為嚴重，廣大同道仍有必要給予充分的重視。在注射導致支配局部皮膚血運的小動脈栓塞時，常需局部熱敷和應用硝酸甘油軟膏等藥物使血管擴張，以爭取有部分血運通過栓塞部位，改善缺血癥狀。但如果注射時懷疑將藥物誤注入眼動脈分支血管內時，應盡量避免熱敷及局部按摩，以防栓子逆行到眼動脈處導致更嚴重的情況。在治療過程中，如患者出現一過性黑蒙、一側視野簾幕狀遮擋伴疼痛、同側頭痛、心慌惡心、上瞼下垂等癥狀時，應考慮到眼動脈栓塞可能，必須立即停止治療，聯系眼科共同處理，爭取挽救視力。在眼周注射時，應以預防為主：治療前檢查患者血壓情況，對高血壓患者應慎重治療；注射前予局部冰敷可使血管收縮，減少針尖與之接觸的機會；選擇好進針點后用手指繃緊皮膚；推注前回抽；使用鈍針頭等手段都有一定預防作用。銳利針頭及鈍針頭的主要區別在于針尖的銳利度，銳針頭可以刺破或刺入血管，而鈍針頭基本沒有這種可能。本組患者中有1例在治療時使用銳利的針頭，針尖刺破局部較大的血管，立即出現直徑4mm左右的青紫色皮下血腫，當即停止注射并局部按壓止血，后該部位遺留暗紫色色素沉著，3個月后方逐漸消退。后期改用鈍針頭注射后，未出現出血及瘀斑情況。

在HA注射治療中，蕞多見的不良反應為矯正不足或過度矯正。前者可通過追加注射補救；對于輕度過矯，如患者能接受，可不予處理，靜待其自行部分代謝后即達到滿意效果。如過矯嚴重或患者要求較高，則可使用透明質酸酶降解所注入的藥劑。交聯狀態的透明質酸凝膠可被透明質酸酶快速降解，其代謝產物為水和CO₂。這一特性是HA制劑蕞大的優點之一，對于多數療效不滿意者，都可用該方法快速消除或部分消除治療效果。透明質酸酶制劑的常見規格為每瓶1500U的凍干粉制劑，消除透明質酸凝膠時可用生理鹽水調配為高濃度(150U/ml)或低濃度(15U/ml)的溶液備用；前者用于完全消除注射過多的結節，后者用于部分消除以調整填充效果。不能確定透明質酸酶用量時，可隔天、分次、少量治療，直至達到滿意效果。通常注射后30min，透明質酸酶即可起作用，8h即可完全達到效果。透明質酸酶的注射層次應與透明質酸凝膠的注射層次相同并盡量采取多點均勻注射。