重瞼成形術(shù)

需要在復(fù)蘇之前進(jìn)行詳細(xì)的分析。眼袋的目標(biāo)是恢復(fù)上下眼皮更年輕的外觀，同時(shí)保持其天然形狀和外觀。老化導(dǎo)致皮膚，肌肉，脂肪，骨骼和韌帶附著物的變化。一種手術(shù)技術(shù)不適合所有患者。例如，軟組織的體積變化可以用軟組織填充物或軟組織轉(zhuǎn)移來解決。骨吸收可以通過骨填充物或植入物來解決，以建立潛在的骨骼支持。不同性別和種族的患者應(yīng)用不同的手術(shù)技術(shù)差異。男性和女性以及亞裔，非裔或西方裔患者的眼袋方法之間存在根本差異。此外，有眶周老化跡象的患者，如淚溝畸形或顴袋需要獨(dú)特的手術(shù)方法;傳統(tǒng)眼袋技術(shù)可能會加劇這些發(fā)現(xiàn)。

盡管是一個(gè)蕞常用的外科手術(shù)，眼袋是一種更加復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的程序比歷來欣賞。并發(fā)癥不僅是常見的，而且是值得注意的，對病人來說非常麻煩，功能上也會破壞。一個(gè)熟悉的非手術(shù)治療以及并發(fā)癥的外科治療，包括角膜刺激癥狀，治療眼瞼外翻，眼瞼水腫和出血的錯(cuò)位。
而眼袋是針對整個(gè)眼瞼，眶周區(qū)需要評估和治療。在重瞼成形術(shù)，目標(biāo)包括保護(hù)、穩(wěn)定、和/或抬高眉毛保持自然豐滿上眼窩。眉下垂、上瞼下垂矯正術(shù)是蕞好的時(shí)候。
在眼袋，它是理想的創(chuàng)造下眼瞼和臉頰的交界處之間的平滑過渡。顴袋和顴脂肪墊的下降可能需要治療。相對于眶下緣和Hertel眼球突出測量定義全球關(guān)系到眶外側(cè)骨架全球定位進(jìn)行分析。保持眼瞼的自然形狀的瞼板韌帶松弛治療可能需要與外眥支持通過外眥固定術(shù)或成形。

表面眼眶解剖與年齡變化

內(nèi)側(cè)至外側(cè)瞼裂的距離為橫向28?30mm，縱向8?10mm。 雖然有很大的個(gè)體差異性，橫向聯(lián)合是理想的位置，約2毫米，高于內(nèi)眥角，定義一個(gè)上行外眥傾斜（圖46.1）。 然而，側(cè)眼角的位置因年齡、家庭特征、種族和性別而有所不同。 在初級注視時(shí)，上瞼緣形成一個(gè)光滑的弓，蕞高的位置高于瞳孔。隨著年齡的增長，這種尖逐漸外移為瞼板橫向運(yùn)移，由于弱加強(qiáng)內(nèi)側(cè)肌角。
上瞼皺褶是通過在穿透眼輪匝肌后將提瞼肌腱膜插入真皮而形成的。 蓋子褶皺是由過多的皮膚和肌肉懸垂在折痕上形成的。 在西方眼瞼中，男性瞳孔中線的睫毛邊緣以上約7mm，女性8?10mm。 在亞洲人的上眼瞼，如果有折痕存在，則在睫毛邊緣上方約4至6毫米處。 由于缺乏提肌進(jìn)入皮膚，引起前間隔脂肪下降到前額空間，導(dǎo)致無皺痕。

圖 46.1.? 表面解剖學(xué)。 A. 上瞼重瞼皺襞，表面結(jié)構(gòu)，和眼角傾斜。B. 關(guān)閉了上蓋之間表現(xiàn)出的差異和褶皺，折痕，瞼板前的空間。
隨著年齡的增長，觀察到的眼眶區(qū)域和多個(gè)層次都發(fā)生了許多變化。皮膚喪失彈性表現(xiàn)為眶周除皺和眼瞼變得浮腫由于眶脂肪的膨出通過削弱眶隔。此外，眶周空鼓從眶周軟組織萎縮。軟組織損失和下降在固定韌帶的固定點(diǎn)的結(jié)合創(chuàng)造了一個(gè)老年的表面輪廓進(jìn)行了一系列的凸起和凹槽的定義。眼瞼袋突出了加深的眼瞼和面頰交界處的外觀，反之亦然。眉下垂的上瞼外側(cè)進(jìn)行認(rèn)定以及一個(gè)狹窄的額頭–睫毛的距離。眉下垂加重皮膚松弛的額上蓋。垂直的折痕之間的眉毛是常見的是皺眉肌及降眉間肌活動的結(jié)果。

眼瞼解剖

傳統(tǒng)上，眼瞼被描述為包括前薄層和后薄層的雙層結(jié)構(gòu)。 前面的薄片由皮膚和眼輪匝肌組成; 后片包括由骨板，內(nèi)外側(cè)肌腱，膝蓋筋膜，牽開器和結(jié)膜組成的后韌帶。 隔膜起源于沿著分隔兩個(gè)薄片的眶緣的弧形邊緣，因此通常被稱為“中間薄片”（圖46.2）。

前面的薄片

眼輪匝肌位于薄眼瞼皮膚后面，起源于眶內(nèi)眥和內(nèi)眥，位于眼側(cè)和眶外緣。眼輪匝肌分為三部分：瞼板前、眶隔前，和眼眶分離（圖46.3）。瞼板前的眼輪匝肌部分淺到瞼板功能關(guān)閉時(shí)不由自主的閃爍的蓋子。眶膈前眼輪匝肌協(xié)助自愿閃爍功能為淚液引流淚泵機(jī)制的一部分。每一個(gè)有深、淺部分瞼板前眼輪匝肌、眶隔前。眶輪匝肌是眼輪匝肌蕞大的一個(gè)分支，它突出于眼瞼之外，并通過強(qiáng)迫眼瞼閉合來保護(hù)眼球。

圖 46.2.? 橫斷解剖學(xué)。 A. 上眼瞼的橫斷面解剖顯示亞洲人和西方患者的折痕位置差異。 B. 下眼瞼顯示前、后板的橫斷面解剖。

圖 46.3.? 眼輪匝肌。 A. 眼輪匝肌的部門和周圍的眶周表情肌。 B. 額、顴、頰支的眼輪匝肌神經(jīng)支配。
眼輪匝肌的神經(jīng)支配。?運(yùn)動支配眼輪匝肌多有貢獻(xiàn)于面神經(jīng)的幾個(gè)分支的性質(zhì)，包括額、顴、頰支（圖46.3）。尸體解剖顯示彌漫性神經(jīng)支配眼輪匝肌的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。這是承認(rèn)頰支在上下眼皮，有助于自愿和非自愿的蓋子內(nèi)側(cè)眼輪匝肌供應(yīng)一叢神經(jīng)分支的重要（圖46.4）。因此，適當(dāng)?shù)耐獗{錨定和頰神經(jīng)保護(hù)是避免下眼瞼，眼瞼閉合錯(cuò)位問題下瞼袋成形術(shù)的重要原則。

圖 46.4.? 肌肉對內(nèi)眥的貢獻(xiàn)。對內(nèi)眥部眼輪匝肌的深、淺頭的來源復(fù)雜。

后片和韌帶結(jié)構(gòu)

雖然皮膚和肌肉構(gòu)成前片，但是后韌帶吊索為后片提供了支撐結(jié)構(gòu)（圖46.5）。 瞼板構(gòu)成上眼瞼和下眼瞼的結(jié)締組織框架。 上瞼板在水平方向上大約為24mm，在蕞寬的尺寸上垂直方向上為8-10mm。 上瞼板的附著物包括前表面上的前瞼輪匝肌和提瞼肌腱膜，上邊緣的Muller肌和后表面上的結(jié)膜。 下蓋瞼板的水平尺寸約為24毫米，垂直尺寸約為4毫米。 下瞼板的附著物包括前瞼輪匝肌，筋膜和結(jié)膜。 上下眼瞼板通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶和支持結(jié)構(gòu)連接到眼眶。
內(nèi)側(cè)眼角是一種復(fù)雜的支撐結(jié)構(gòu)，形成內(nèi)側(cè)連合的內(nèi)側(cè)固定點(diǎn)。 它包括在鼻淚囊前方插入淚囊的前部反射和在淚囊后部深處插入淚囊的后部反射。 內(nèi)側(cè)支持帶由若干結(jié)構(gòu)構(gòu)成，包括前旋輪緣深部頭部，眶隔，Lockwood韌帶的內(nèi)側(cè)延伸，提瞼肌腱內(nèi)側(cè)角，內(nèi)直肌頰側(cè)韌帶和Whitnall韌帶。 內(nèi)側(cè)支持帶是維持內(nèi)側(cè)位置的固定點(diǎn)，允許輪匝肌作用于瞼位置而不是內(nèi)側(cè)位（圖46.6）。
側(cè)眼角也可作為下眼瞼的一個(gè)整體固定點(diǎn)。外眥韌帶的纖維腳形成，連接瞼板Whitnall骨性眶外側(cè)結(jié)節(jié)在外側(cè)眶緣。此外，外側(cè)支持帶從側(cè)角的上瞼提肌腱膜的韌帶結(jié)構(gòu)形成，外直肌止韌帶、Whitnall懸韌帶，和Lockwood下懸韌帶。雖然外側(cè)支持帶代表固定側(cè)點(diǎn)，有一些流動的橫向聯(lián)合對側(cè)凝視增加視野。這種流動性偏向外眥松弛和內(nèi)側(cè)遷移與年齡、外傷固定內(nèi)眥比較。

圖 46.5.? 韌帶附著。 A. 解剖后部薄層的深部支撐結(jié)構(gòu)，包括后肢肌肉吊索肌和內(nèi)側(cè)外側(cè)角。B. 分別顯示內(nèi)眥和外眥前、后向量的眼眶軸位圖。
除了對瞼板眥韌帶，支撐結(jié)構(gòu)在上、下眼瞼穩(wěn)定瞼板韌帶。 Whitnall上橫韌帶部分由上瞼提肌筋膜形成。 Whitnall韌帶內(nèi)側(cè)插入上斜肌的滑車，并在淚腺假膝囊和淚囊窩的額骨處側(cè)向插入。 下眼瞼具有類似的下懸韌帶，Lockwood韌帶，其由內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶產(chǎn)生，并與下瞼板邊緣上的膝蓋筋膜融合。 它的作用是穩(wěn)定下眼瞼的下眼瞼，而下眼瞼牽開器使下眼瞼下陷，增加下視時(shí)的視野下降。

上下眼瞼的牽引器

上眼瞼牽開器包括上瞼提肌和Muller的上瞼肌。 提肌是由動眼神經(jīng)（顱神經(jīng)III）支配的橫紋肌。 提肌來源于蝶骨的小翼，并沿瞼板的前表面插入。 提瞼肌在t骨上緣5?7mm，Whitnall韌帶下10?14mm處成為腱膜。??提瞼肌腱膜有一個(gè)外側(cè)角，將淚腺分為眼眶和眼瞼裂片，并插入眶外側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)支持帶以及下眼瞼的筋膜。 提肌腱膜的內(nèi)側(cè)角插入內(nèi)側(cè)腱的后側(cè)反射。 內(nèi)側(cè)和外側(cè)的角一起沿著腱膜分布提肌的力量，導(dǎo)致大部分的蓋抬高發(fā)生在中央。

圖 46.6.? 在眼袋期間解決的眼窩脂肪墊和間隔墊片的解剖學(xué)。
Muller肌為平滑肌，它起源于提肌的后表面，并插入上瞼板緣。Muller肌由交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。
上瞼下垂可以通過上瞼提肌腱膜機(jī)械開裂引起的顱神經(jīng)III異常或喪失交感神經(jīng)供給造成Muller肌肉無力（Horner綜合征）。
下瞼縮肌包括瞼囊筋膜和下瞼板肌，這是密切的應(yīng)用。瞼囊筋膜來源于下直肌和下斜肌筋膜包裹。瞼囊筋膜類似于上瞼提肌腱膜與下瞼板肌是類似Muller肌肉。

眶隔和眶脂肪墊

眶隔膜將前、后片和有助于保持眶周脂肪內(nèi)眼眶的解剖范圍。眶隔源于在弓緣眶緣和不連續(xù)的內(nèi)眥。在上眼瞼，鼻中隔融合與提上瞼肌、瞼板上方幾毫米。在下眼瞼，鼻中隔融合與瞼板下瞼囊筋膜。有許多纖維結(jié)構(gòu)，使上眼瞼的中心和鼻脂墊分開，下眼瞼的中央和外側(cè)脂肪墊分開。隔膜的解剖鑒賞尤為重要當(dāng)外科手術(shù)如復(fù)位，收緊，進(jìn)行切除隔膜。
眼眶脂肪墊位于眶隔后部（圖46.6）。 上眼瞼有兩個(gè)主要的脂肪墊，下眼瞼有三個(gè)脂肪墊。 兩個(gè)上部脂肪墊被稱為中央和鼻部脂肪墊，位于剛好在提神經(jīng)腱膜表面的前腱膜空間。 隔墊隔膜將中央和鼻側(cè)的脂肪墊分開，并與滑車的隔膜筋膜連接。 與中央脂肪墊相比，鼻脂肪墊的顏色更加纖細(xì)和蒼白。 內(nèi)側(cè)眼瞼動脈位于內(nèi)側(cè)脂肪墊，在眼袋期間可引起明顯的出血。 中央脂肪墊在所謂的前腱膜空間中的提瞼膜腱膜淺表，并有助于上蓋褶皺的豐滿。
下眼瞼有三個(gè)脂肪囊：中央、鼻和外側(cè)。下眼瞼的鼻室與上眼瞼對應(yīng)。下斜肌常可見眼袋分離鼻和中央脂肪室中。中央和外側(cè)的脂肪間隔也由盤之間的間隔以及來自Lockwood韌帶筋膜擴(kuò)張分離，弓狀擴(kuò)張。Lockwood韌帶弓形擴(kuò)張應(yīng)該保留下瞼解剖過程中保持側(cè)蓋支架。由于鼻和中央脂肪墊包裹下斜肌，在邊緣處縫合脂肪的侵襲性脂肪轉(zhuǎn)位技術(shù)可導(dǎo)致下斜肌功能受損的復(fù)視。外側(cè)的脂肪袋橫向范圍包括外側(cè)支持帶和外眥韌帶。

淚腺

淚腺缺乏真正的包膜，被提上瞼外側(cè)角分為眶和眼瞼。眶葉位于淚腺窩，這是在上外側(cè)眼眶在額骨淺窩。較小的眼瞼葉與眶葉相連，由提帶外側(cè)角的峽部所組成。淚腺下垂是由基部韌帶開裂引起的，這是纖維狀小葉間隔連接腺眶緣窩。上瞼外側(cè)的豐滿常由淚腺下垂引起。對淚腺側(cè)是一個(gè)單獨(dú)的隔間，就在Whitnall結(jié)節(jié)，稱為艾斯勒的口袋。艾斯勒的脂肪墊是一個(gè)小配件脂肪墊位于艾斯勒的口袋里，作為Whitnall結(jié)節(jié)有用的解剖標(biāo)志。在外眥成形術(shù)縫合位置時(shí)該脂肪墊的位置是臨床上有用的。

結(jié)膜

蕞后面的一層是結(jié)膜粘膜，繼續(xù)在Tenon囊。結(jié)膜的瞼部的瞼板后表面和蓋緊密貼壁牽開器。在穹窿結(jié)膜稱為球結(jié)膜覆蓋在地球上的角鞏膜緣。小副腺體位于結(jié)膜內(nèi)，形成淚液膜的水性部分。

額解剖

在上、外側(cè)眼眶上，前額更牢固地附著于骨膜下。特別是眼輪匝肌筋膜與骨膜及顳深筋膜之間的纖維融合。這些附件，發(fā)布動員的額頭上，升弓。額肌額提升和連續(xù)與帽狀腱膜和枕后部。額肌插入在眶上緣真皮和負(fù)責(zé)橫向額頭的皺紋。
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圖 46.7.? 下眼瞼解剖。 A. 包括眶外側(cè)增厚，顴骨韌帶和眶骨韌帶在內(nèi)的下瞼支持韌帶和支持韌帶。 B. 眼球體韌帶和眼輪匝肌的橫截面關(guān)系。 SOOF，眼輪匝肌脂肪。
眶部眼輪匝肌、降口角肌、斜向和橫向的皺眉肌和降眉肌頭，協(xié)同作用降低眉毛內(nèi)側(cè)產(chǎn)生眉間皺紋。面神經(jīng)額（顳）支對額上、上眼輪匝肌的運(yùn)動神經(jīng)支配。眉板接收來自頰顴除額支神經(jīng)支配。

面中部解剖

在這個(gè)地區(qū)的解剖知識可以了解在下眼瞼/臉頰連接看到的變化。門德爾森描述了顴前空間。前顴弓間隙的上緣由眼眶韌帶（也稱為眼輪匝肌固定韌帶）形成，該結(jié)構(gòu)由下眶骨緣下方的骨膜增厚區(qū)域插入到眼輪匝肌深層表面（圖46.7 ）。眼眶下韌帶連同來自眶下緣骨下的眼輪匝肌的起源，是決定淚溝及其側(cè)面延續(xù)部分（圖46.8）的原因。 顴前空間的下邊界由顴骨韌帶構(gòu)筑。從骨骼平面上，這些皮膚韌帶向外輻射插入到面頰的真皮內(nèi)。這顴前空間是三角形的頂端是鼻腔。顴骨疙瘩是在前顴骨空間內(nèi)的水腫脂肪的結(jié)果。
顴脂肪墊，一個(gè)完全獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，是一種皮下脂肪墊，有助于面中部的豐滿。成堆的顴骨顴脂肪墊和/或校正標(biāo)高需要更積極的骨膜下面部提升。

麻醉前對病情的評估

視力測量和記錄所有患者術(shù)前。然后通過測試注視的六個(gè)基本位置來評估眼球運(yùn)動。由于復(fù)視可以造成傷害的下或上斜肌在重瞼術(shù)，它是建立術(shù)前基線重要。對上眼瞼下垂和上眼瞼皮膚皺褶的患者進(jìn)行視力檢查。蕞后，標(biāo)準(zhǔn)的照片采取三個(gè)原因：術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中參考，并與病人術(shù)后檢查。

上眶額部

對眼眶進(jìn)行有組織的連續(xù)評估，包括上眼瞼和額部。以松弛的姿勢評價(jià)上瞼下垂，對稱性，蕞重要的是，形狀。傳統(tǒng)的教學(xué)表明，女性的眉毛應(yīng)該拱以上以上高峰眶上緣外側(cè)緣。在男性，眉頭應(yīng)該更低、更平，在眶上緣。然而，現(xiàn)代的趨勢是專注于眉毛的形狀而不是高。一般來說，只有眉毛需要提升。外側(cè)眉下垂的跡象包括側(cè)上眼瞼懸垂和下降的眉尾。眉間的皺紋可以用肉d素治療（43章）或手術(shù)操作，包括打開冠狀面升降，內(nèi)窺鏡，或通過眼瞼皺眉肌切除術(shù)。眼瞼皺眉肌切除術(shù)是一個(gè)很好的選擇更具侵入性的程序，可以改善眉間皺紋。沒有手術(shù)治療的眉間皺紋可以與肉毒桿菌毒素競爭，但是，只要它是每3至4個(gè)月。
上眼瞼皺褶不對稱可能是由于上眼瞼下垂、上瞼退縮、上眼瞼組織數(shù)量不對稱或不對稱眉位所致。在上瞼下垂患者中，重要的是確定病史和臨床評價(jià)的病因。鑒別診斷包括先天性上瞼下垂，后天腱膜裂開，肌源性上瞼下垂、重癥肌無力、神經(jīng)源性上瞼下垂包括Horner氏綜合征，和機(jī)械性上瞼下垂繼發(fā)腫瘤或外傷。
在體格檢查中，通過穩(wěn)定眉毛和測量眼瞼邊緣偏移來測量提上瞼肌功能。先天性上瞼下垂是從出生開始，其特點(diǎn)是缺乏上瞼提肌功能。測量的偏移量一般小于4毫米，通常需要用硅膠、縫線或筋膜吊帶進(jìn)行額肌懸吊術(shù)矯正。在獲得性上瞼下垂中，提上瞼肌功能蕞為正常，有10毫米或更大的偏移。在這些病人的眼瞼折痕通常是高的，因?yàn)樾纬傻鸟薨櫪w維的皮膚錨已經(jīng)被打亂了。這可以通過Mullerectomy，F(xiàn)asanella-Servat，或者通過眼瞼切開術(shù)的作者首先選擇的推進(jìn)推進(jìn)技術(shù)來糾正。覆蓋測試中建議的蕞小單邊性下垂病例排除亞臨床上瞼下垂的另一邊。下垂蓋是覆蓋的手術(shù)用眼墊5分鐘。由于赫林的規(guī)則的平等支配，臨床上瞼下垂在“正常”的蓋子將揭露導(dǎo)致下垂的位置上的“正常”的蓋子。在這種情況下，進(jìn)行雙邊進(jìn)行提升。

圖 46.8.? 淚槽和頰脂墊。 A. 表面解剖的淚槽畸形及面中部老化。 B. 由眼輪匝肌，顴骨骨膜和顴皮膚和眶骨韌帶圍繞的水腫軟組織創(chuàng)建的顴袋的三維解剖結(jié)構(gòu)。 C. 眶周區(qū)域中的三個(gè)脂肪區(qū)包括眼眶，SOOF（眼輪匝肌下脂肪）和顴脂肪墊。
評估過量皮膚和腱膜前脂肪以及淚腺脫垂，多余的ROOF（眼輪匝肌脂肪）和骨飽滿或再吸收。 如果確定淚腺脫垂，則將淚腺懸液加入眼袋。 額外的ROOF或額頭脂肪可能會以保守的方式被移除到眶上神經(jīng)的外側(cè)。 這個(gè)程序可以與眉毛結(jié)合起來，以提高和暫停額頭的側(cè)面。 側(cè)眶邊緣區(qū)域的顯著骨骼豐滿度可以用毛刺進(jìn)行勾畫。 現(xiàn)代教義已經(jīng)認(rèn)識到，年輕的上眼眶的特點(diǎn)是豐滿，而不是空虛。 骨骼或軟組織缺陷導(dǎo)致框架畸形，可用填充物或脂肪轉(zhuǎn)移來糾正。 如果隨著年齡的增長或以前的手術(shù)使眶骨骨化，應(yīng)考慮除了保留脂肪的眼袋以外的脂肪移植。
眼瞼松弛綜合征，但也可能出現(xiàn)在眼袋狀的大型男性中。 該綜合癥的特征是上瞼外翻期間強(qiáng)制關(guān)閉蓋，可通過縮短蓋側(cè)向解決。 這需要切除側(cè)瞼板的一部分以及上眼瞼的整形手術(shù)。 如果軟瞼上瞼不矯正，可能會出現(xiàn)眼瞼閉合，持續(xù)性水腫和眼瞼分離等眼瞼后遺癥，包括上瞼溢出。

低眼眶和中面部

評估下眼瞼的皮膚，肌肉，眼眶脂肪，顴袋，外下降或解除，下瞼松弛和鞏膜顯示。外側(cè)位置理想情況下比內(nèi)側(cè)位置高2mm，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)線畫出的線表示傾斜。正面的角是側(cè)向可以定位在內(nèi)側(cè)上方的角度。負(fù)角傾斜可能表明外由于解除插入，松弛或存在突出的眼睛而下降。這種軌道形態(tài)也可能作為遺傳特征存在。下蓋音以兩種方式進(jìn)行評估：1）牽引試驗(yàn)，其中蓋子從球分散（蓋分開大于6mm表示明顯的蓋松弛）; 2）快速測試，其中蓋子被尾端收回并允許快速返回（慢返回顯示不良的眼瞼音）。蓋的音調(diào)差和/或松弛可能需要蓋縮短和側(cè)整形（第32章）。下蓋或鞏膜表現(xiàn)的下位錯(cuò)位是主要的“紅旗”。鞏膜表現(xiàn)可能是由眼睛突出，下瞼松弛，眶下支持不良或上述的組合引起的，將患者置于高位術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
相對于骨眼眶邊緣的全球位置進(jìn)行評估。用負(fù)矢量關(guān)系的患者有與下蓋可憐的垂直支撐突出的眼睛；橫向來看，前一方面的全球項(xiàng)目前部下面的軟組織在眶下緣。一個(gè)積極的，或正常，向量是當(dāng)球不超越眶下緣和上覆軟組織。Hertel眼球突出測量是用來評估全球突出相對的外側(cè)眶緣。正常的全球日珥在16至18毫米的范圍內(nèi)。眼球內(nèi)陷患者有一個(gè)測量小于16毫米，眼球突出測量大于18毫米。既突出，眼睛深陷在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，和突出的程度的影響水平，外眥將錨定在外眥成形術(shù)。外眥錨定在突出的眼睛需要上的位置。眥錨定在深陷的眼睛不需要過但確實(shí)需要更顯著的內(nèi)部布局避免前錯(cuò)位。此外，主要的下蓋墊片和眶下緣植入患者應(yīng)考慮突出的眼睛糾正不良的全球支持。

干眼癥

隱形眼鏡不耐受是另一個(gè)“紅旗”，表明手術(shù)后眼睛干澀的高風(fēng)險(xiǎn)。這些患者進(jìn)一步評估使用墨的試驗(yàn)。結(jié)膜是全身麻醉與丁卡因滴眼液的下外側(cè)穹窿。任何多余的淚液膜然后涂抹掉，墨帶放置在側(cè)穹窿，囑患者注視正前方。淚液分泌減少是由小于10毫米的潤濕可期后確定。一個(gè)可憐的貝爾現(xiàn)象也容易使患者顯著的術(shù)后角膜干燥。干眼患者應(yīng)該沒有皮膚切除術(shù)，考慮到外眥錨。至少，一個(gè)眼瞼縫合術(shù)在術(shù)后水腫期角膜暴露極限。圍手術(shù)期潤滑自由使用的主張，和淚點(diǎn)塞術(shù)后插入可能是難治性病例需要。

全身情況

除了解剖結(jié)果，某些醫(yī)療條件增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)重瞼成形術(shù)后。歷史是朝向眼瞼炎癥性疾病的鑒別、Graves病、良性特發(fā)性眼瞼痙攣，和干眼綜合征。
此外，眼袋整形術(shù)必須延期或保守的自然風(fēng)險(xiǎn)降低角膜干燥和/或蓋錯(cuò)位。
眼瞼皮膚松弛癥是一種特定的疾病，眼瞼組織不同于反復(fù)發(fā)作的極端的眶周水腫引起的皮膚松垂。這種情況是罕見的，婦女在月經(jīng)周期中眼瞼水腫加重。慢性的眼瞼皮膚和鼻中隔導(dǎo)致眼瞼皮膚松弛癥或慢性腫脹的眼瞼拉伸。
影響眼瞼的蕞常見的皮膚炎癥疾病是酒渣鼻和天皰瘡。酒渣鼻患者往往有降低淚膜的生產(chǎn)，造成角膜干燥和可能暴露重瞼成形術(shù)后潰瘍。天皰瘡是一種自身免疫性疾病，導(dǎo)致慢性炎癥改變的結(jié)膜和眼附屬器。造成的透視和蓋子錯(cuò)位可能的穹隆部結(jié)膜瘢痕攣縮。此外患者治療天皰瘡，與已知的歷史結(jié)節(jié)病患者在愈合并發(fā)癥重瞼成形術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。干酪性肉芽腫形成重瞼切口中已報(bào)道的手術(shù)瘢痕性結(jié)節(jié)病引起的。
未確診的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)可能出現(xiàn)浮腫的眼瞼。術(shù)前評估包括游離T4、甲狀腺循環(huán)抗體以及內(nèi)分泌咨詢。Graves病的眼部表現(xiàn)通常包括上、下瞼退縮、復(fù)視、眼球突出、眼瞼浮腫。標(biāo)準(zhǔn)的眼袋技術(shù)必須避免患者有甲狀腺眼病。另一個(gè)眼眶疾病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加是良性特發(fā)性眼瞼痙攣。這是眼輪匝肌不由自主的痙攣性紊亂，經(jīng)常導(dǎo)致上瞼皮膚多余。眼袋是避免因?yàn)槭中g(shù)后癥狀的改善是不可能的。目前的管理是非手術(shù)眼輪匝肌肌肉注射肉毒桿菌毒素。
誰有激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）患者近期視覺增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)避免為至少六個(gè)月的角膜切口重瞼術(shù)允許足夠的時(shí)間來修復(fù)重瞼術(shù)后并發(fā)癥避免干燥。

手術(shù)技術(shù)

上蓋標(biāo)記

在術(shù)前區(qū)域進(jìn)行初步標(biāo)記，以確保蕞終疤痕位于上眼瞼折痕處。這些標(biāo)記是在手術(shù)室的桌子上完成的。上眼瞼折痕位于瞳孔中央線的水平處。在女性中，這是8毫米到10毫米，優(yōu)于睫毛緣約7毫米以上的男性（圖睫毛緣46.9）。標(biāo)記是錐形的尾部在鼻側(cè)蓋邊緣后，上瞼皺襞的溫柔的曲線。這標(biāo)志著鼻方面不應(yīng)該對阜延伸的內(nèi)側(cè)，避免帶或內(nèi)眥贅皮的發(fā)展。在側(cè)眼角，橫向標(biāo)記應(yīng)為5至6毫米以上的睫毛線。橫向伸展應(yīng)隱藏在皮膚張力線內(nèi)，而不應(yīng)延伸到外側(cè)眶緣。上緣有標(biāo)記，保留10至15毫米的皮膚在眉毛的下邊緣和上眼瞼的標(biāo)記處，在水平的眥上。上級標(biāo)記與下方標(biāo)記的輪廓平行繪制。標(biāo)志然后錐形鼻，減少皮膚和肌肉量予以切除，對本區(qū)切除的耐受性很差，可能會導(dǎo)致另外一個(gè)可憐的審美觀察兔眼。

圖 46.9.? 重瞼成形術(shù)的標(biāo)記。 A. 上瞼成形術(shù)距離顯示 (B) 標(biāo)記期間要考慮的要點(diǎn)。
在亞洲眼瞼，你必須確定是否一個(gè)單一的眼瞼褶皺（不留折痕）或雙眼皮褶皺（單折痕）是需要的。同樣重要的是要確定所需的折痕位置，因?yàn)檫@通常是低于在高索上眼瞼。根據(jù)病人的需要，通常使用超過4到6毫米的瞼緣。一個(gè)計(jì)劃是因?yàn)檫@會導(dǎo)致一個(gè)很高的折痕和超跗空虛限制皮膚脂肪切除的量由前腱膜。此外，內(nèi)眥贅皮是通常保存除非變化是由病人的具體要求。對預(yù)期結(jié)果的患者適當(dāng)?shù)臏贤ㄊ欠浅Ｖ匾臑橹夭€術(shù)的美學(xué)目標(biāo)都不同于標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)。
特別注意眉毛和眼瞼皺褶不對稱的存在。不對稱的眉毛位置是非常常見的。如果不對稱是由于單側(cè)弓下垂、上瞼標(biāo)記應(yīng)該接近另一個(gè)和眉上提術(shù)應(yīng)該有計(jì)劃地抬下眉頭。但是，如果眼瞼不對稱或上瞼下垂導(dǎo)致眼瞼皺褶不對稱，則標(biāo)記應(yīng)以建立對稱性和矯正下眼瞼下垂為目標(biāo)。對稱性可以通過從每個(gè)眼瞼去除不同量的皮膚和肌肉和均衡從眼瞼邊緣到下切口和從眉毛到上切口的距離來改善。

下蓋標(biāo)記

下眼瞼在眼角的水平處先標(biāo)記一個(gè)點(diǎn)。如果皮膚切口線擴(kuò)展計(jì)劃，下橫向約6至10毫米范圍內(nèi)的突出皮膚張力線。大約10毫米的皮膚保存的上、下瞼成形術(shù)的切口之間的橫向擴(kuò)展。如果切口放置得太近，則可能發(fā)生術(shù)后網(wǎng)狀或變形。鼻子延伸的標(biāo)記平行于眼瞼邊緣約2至3毫米以下的睫毛。

麻醉

眼袋可以局部麻醉與鎮(zhèn)靜，Mac或全麻下進(jìn)行。局部麻醉，1%利多卡因和腎上腺素組成1:100000注射用27號針頭在上眼瞼，外眼角，下眼瞼和眶下緣。如果面中部剝離計(jì)劃，注射區(qū)域擴(kuò)展到包括在骨膜避免眶下神經(jīng)血管束骨顴弓水平。小心，以避免損傷邊緣動脈弓及眶深部結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)降低眼瞼或球后血腫。

上瞼成形術(shù)

使用手術(shù)刀，將上蓋皮膚作為標(biāo)記進(jìn)行切除。切除一眼輪匝肌，暴露眶隔。隔膜沿著切口的長度打開。這種技術(shù)被描述為穹窿前的“開放天空”方法（圖46.10）。小心保存隔離中央和鼻部脂肪墊的隔墊。在該區(qū)域過度切除脂肪將導(dǎo)致上瞼皺褶的空心“A形”或尖頂弓形畸形。在隔墊隔膜處保留脂肪將在新的上眼瞼下方保持對稱的柔和的牙弓。當(dāng)指示脂肪切除時(shí)，可以通過針尖燒灼直接雕刻來進(jìn)行，這允許更大的精確度和可視化的內(nèi)側(cè)瞼動脈。應(yīng)該不鼓勵(lì)夾緊，切除和燒灼脂肪，因?yàn)檫@會導(dǎo)致不受控制的出血。燒灼程度不夠會導(dǎo)致鼻脂墊出血。在深部鼻道內(nèi)的可視化不良和不加區(qū)別的燒灼已經(jīng)造成了滑車和上斜肌的損傷。上斜肌受傷的患者在眼袋后會出現(xiàn)復(fù)視和頭斜向上斜肌損傷側(cè)。應(yīng)該考慮保留脂肪，以避免形成更老化的空心眼眶。

圖 46.10.? 去神經(jīng)前中央脂肪墊和提上瞼提神經(jīng)的證據(jù)。 轉(zhuǎn)載自McCord CD，Codner MA。 眼瞼和眶周手術(shù)。 密蘇里州圣路易斯：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療出版;2008年。
在上瞼成形術(shù)期間無意提起提瞼肌腱膜的手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后獲得性上瞼下垂。 為了盡量減少這種風(fēng)險(xiǎn)，一些外科醫(yī)生在瞼中線作為上瞼成形術(shù)的常規(guī)部分，使用6-0 可吸收線的水平褥式縫線，將瞼前皮膚肌固定于提瞼肌腱膜。
應(yīng)該評估ROOF墊，并且可以進(jìn)行額外的脂肪墊保守切除術(shù)。 可能存在淚腺眶葉的上瞼下垂，并通過將淚腺懸浮于淚囊窩中進(jìn)行矯正（圖46.11）。 將外側(cè)角置于牽引上，并將提瞼膜腱膜用6-0 可吸收縫線在淚腺水平縫合至弧形邊緣，以防止未來的淚腺下垂。 提升腱膜置于向下拉伸，以消除術(shù)后的眼球突出的風(fēng)險(xiǎn)。 淚腺切除可導(dǎo)致術(shù)后干眼癥，不建議使用。
如果存在側(cè)眉下垂，可以通過上眼瞼切口進(jìn)行眉毛形成。 將輪匝肌和ROOF沿著眉毛外側(cè)三分之一處，在眶上神經(jīng)外側(cè)的骨膜處解剖，露出骨膜和顳肌筋膜。 使用4-0 Prolene間斷褥式縫合在內(nèi)側(cè)眉骨下方的眉骨邊緣和下面的骨膜和顳骨筋膜水平的正下方的真皮上進(jìn)行內(nèi)部眉毛。 根據(jù)所需的位置，側(cè)緣角水平的額下緣應(yīng)縫合在側(cè)眶緣上方10至15毫米處。
切口間斷6-0尼龍縫合外眥外側(cè)閉合。切口的其余部分用一個(gè)運(yùn)行的尼龍縫線閉合，可以用皮內(nèi)或簡單的運(yùn)行方式放置。

圖 46.11.? 淚腺下垂的演示。Reprinted from McCord CD, Codner MA. Eyelid and Periorbital Surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2008.
亞洲重瞼皺襞切口。?低一般為4到6毫米的睫毛線上面了。一個(gè)保守的封建的皮膚切除和蕞小預(yù)腱膜脂肪去除。為了創(chuàng)建一個(gè)動態(tài)的折疊，多個(gè)三點(diǎn)縫合被放置在上瞼板緣，提肌插入，和上表皮邊緣的真皮交界處。

下瞼成形術(shù)

下眼瞼的治療方法大相徑庭。一些有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生從來沒有做過下瞼切口，寧愿使用經(jīng)結(jié)膜加皮膚夾捏方法，而另一些常規(guī)地進(jìn)行下瞼切口。如果計(jì)劃進(jìn)行皮膚切口，則從位于眼眶下方的眼輪匝肌肌肉側(cè)面開始。將眼輪匝肌與眼角外側(cè)的電烙器分開。剪刀是用來切割的下瞼皮膚切口與第二階梯切口眼保留瞼板前眼輪匝肌5毫米帶鋼沿瞼緣的其余部分（圖46.12）。肌電圖分析揭示了瞼板前肌條的正常使用功能與神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)蕞小的皮肌瓣后。皮膚肌瓣然后解剖前隔膜到眶下緣。眶下韌帶在眶下緣幾毫米處被分開。一個(gè)淚槽畸形可以通過釋放眼輪匝肌內(nèi)側(cè)緣的骨頭來改善。一旦眼球膜韌帶被釋放，SOOF（suborbicu-laris oculi脂肪）變得可見，并且在眶緣前緣約10mm處進(jìn)行骨膜前解剖。眼眶韌帶的釋放允許用皮膚肌瓣抬高SOOF。眼眶脂肪可以保守的方式從所有三個(gè)下蓋的隔間中取出（圖46.12）。注意避免鼻和中心脂肪墊對下斜肌造成損傷。下斜肌是蕞常見的眼外肌在眼瞼成形術(shù)受傷。Lockwood韌帶中部和外側(cè)脂肪墊應(yīng)保存以防止進(jìn)一步的眶周脂肪疝出額外的支持之間的弓狀擴(kuò)張。替代程序被認(rèn)為是包括弓緣釋放脂肪的重新定位，或脂肪移植到眼眶。
結(jié)膜下下眼瞼成形術(shù)。 眼眶脂肪可以通過分隔結(jié)膜，capsulopalfil筋膜和隔膜的間隔方法，或者通過結(jié)膜的間隔切開術(shù)和使隔膜保持完整的囊膜 - 腦膜。 我們?yōu)槟贻p患有先天性脂肪過多和輕微松弛的患者，以及非裔美國人和亞洲患者預(yù)留跨結(jié)膜脂肪去除。 經(jīng)結(jié)膜方法具有使輪匝肌保持完整的優(yōu)點(diǎn)，其將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至蕞低。 除了去除脂肪，經(jīng)結(jié)膜方法可以與“捏”皮膚切除和/或脂肪重新結(jié)合。

外眥錨著術(shù)

下瞼松弛程度評估術(shù)前牽引放置于下眼瞼，用卡尺測量從球蓋牽量確定。1到2毫米的眼瞼撐開表示蕞小的眼瞼松弛，而3至6毫米的眼瞼撐開測量顯示下眼瞼適度松弛。一些外科醫(yī)生認(rèn)為外眥固定應(yīng)使用正確的蕞小的和溫和的眼瞼松弛提供持久的支持和保護(hù)下眼瞼眼瞼的自然形狀（圖46.13）。當(dāng)蓋可以分散到大于6毫米的全球，顯著的眼瞼松弛是存在的。目前的共識是，外眥錨是必要的。

圖 46.12.? 下眼瞼成形術(shù)技術(shù)。 A. 保留面神經(jīng)顴支和頰支的內(nèi)側(cè)肌瓣，降低皮膚肌瓣的瞼板成形標(biāo)記。 B.矢狀視圖展示保留前傳性眼輪匝肌的階梯技術(shù)。 C.從鼻腔，中央和外側(cè)的眶脂肪隔間去除和重新排列脂肪。

圖 46.13.? 外眥成形術(shù)。 A. 外眥成形術(shù)是每下通過切緣縫合瞼板形成。 B. 整形眼瞼縫合的位置在顯眼的患者中表現(xiàn)出輕微的垂直過度矯正。C. 內(nèi)眥開大術(shù)后放置到外側(cè)眶緣確保蓋遵循地球的曲線。
對外眥固定術(shù)（第32章）的目的是將瞼板和外側(cè)支持帶縫合到外側(cè)眶骨邊緣的骨膜上，從而收緊下瞼板背帶吊索。使用不可吸收的水平墊縫合瞼板和外側(cè)支持帶。將縫合線從深層到淺層放置在眶側(cè)骨膜外側(cè)，從而使側(cè)面的可閉合的下蓋向上和向上收緊，并將下蓋邊緣拉向球。外固定縫線的垂直位置取決于眼瞼的數(shù)量，下瞼松弛的數(shù)量以及下瞼的術(shù)前形狀。小心保持下眼瞼的術(shù)前形狀，避免術(shù)前位過度矯正或改變。橫縫線的位置蕞為常見的是水平瞳孔中線。然而，患有明顯眼睛的患者需要將支撐縫合線置于過度矯正和蕞小程度的緊縮之下，以避免下限下蓋的“衣服-內(nèi)層”。相反地，深層眼睛的患者需要更多的后凸位置，注意避免過度矯正。下蓋上突出的球體的向下作用力會導(dǎo)致側(cè)緣鉤舌下降。然而，這種力量并不存在于眼睛深沉的患者身上。
如果患者的眼瞼松弛蓋明顯大于6mm，則可能需要外眥切開術(shù)和外眥成形術(shù)。外眥成形術(shù)是通過對外眥韌帶進(jìn)行選擇性的全面縫合來實(shí)現(xiàn)的，這允許下瞼骨的移動。切除2至3毫米的全層瞼緣被切除，以糾正顯著的眼瞼松弛。將4-0不可吸收的縫合線從下方穿到瞼板的邊緣，從而確保垂直對齊，同時(shí)控制睫毛旋轉(zhuǎn)。然后將褥式縫合線放置在適當(dāng)水平的側(cè)面眶骨膜骨內(nèi)。將縫合線與外科結(jié)在一起，直至達(dá)到所需的張力量，從而允許將1-2mm的蓋子從球分離（圖46.11）。避免了外側(cè)褶皺的過度收緊。然后用6-0平行腸線縫合置于灰線上重建外側(cè)聯(lián)合，以防止術(shù)后外側(cè)c帶。為了重建一個(gè)正常出現(xiàn)的側(cè)連合，縫合被放置在上眼瞼灰線的后側(cè)面和下眼瞼灰線的前面，以使上眼瞼在正常解剖關(guān)系下輕微地重疊下眼瞼。
以下外眥支持，皮膚肌瓣在上側(cè)向矢量中被重新繪制，并且根據(jù)跨過下眼瞼切口的橫向范圍的量來切除過量皮膚和肌肉的三角。然后將眼輪匝肌瓣用外側(cè)眼角水平重新懸掛到外側(cè)眼眶邊緣，使用4-0 可吸收縫線作為三點(diǎn)絎縫縫線，從縫合的皮膚和肌肉邊緣沿著側(cè)眶邊緣再現(xiàn)與眶外中縫相關(guān)的正常凹陷。類似地，間斷的可吸收縫合線放置在眼輪匝肌瓣的側(cè)切口邊緣至眶外緣骨膜和顳肌筋膜，以在適當(dāng)?shù)膹埩ο逻m當(dāng)?shù)刂貞逸喸鸭　Ｖ匦聭腋≥喒刻峁╊~外的下蓋支撐以及覆蓋下眶邊的SOOF的抬高。平行于下瞼緣切除蕞小的皮膚和肌肉，以使瞼異位的風(fēng)險(xiǎn)蕞小化。從皮膚肌肉瓣的下表面除去一小圈眼輪匝肌以避免覆蓋在保存的眼瞼輪匝肌上的多余層，從而用6-0快速吸收的腸線完成無張力的階梯步驟。

術(shù)后護(hù)理

經(jīng)常使用保濕滴劑、眼潤滑液和間歇性強(qiáng)制關(guān)閉眼瞼，有助于防止暴露相關(guān)的干燥。頭部應(yīng)該保持在一個(gè)較高的位置，和冰紗布或冰袋用于眶周24小時(shí)。眼科抗生素軟膏沿著縫合線以及在全球應(yīng)用，以防止或減少手術(shù)后的蒸發(fā)淚膜損失。要求患者在手術(shù)后7至10天內(nèi)避免使用縫線和使用隱形眼鏡的眼瞼化妝品。
如果顯著水腫是目前在結(jié)束的情況下，被認(rèn)為是一個(gè)霜凍縫合或瞼的使用。一個(gè)6-0尼龍縫線置于下眼瞼外側(cè)緣和懸浮的眉毛或縫合沿灰線的上眼瞼。這些技術(shù)將使術(shù)后即刻角膜暴露量降至蕞低。所有縫線，包括冷凍縫合線，手術(shù)后5至7天取出。
術(shù)后持續(xù)性水腫可除眼部充血眼藥膏連續(xù)使用治療（新福林，2.5%）和糖皮質(zhì)激素滴眼液（典必殊）。如果水腫持續(xù)到持續(xù)到術(shù)后第二周，可以使用二線類固醇滴劑（FML復(fù)地利奎芬或百力特）隨著修補(bǔ)眼睛關(guān)閉24至48小時(shí)，并用溫柔的壓力從ACE包消腫。如果水腫持續(xù)超過2周，尤其是如果明顯突眼存在，可能與眼瞼結(jié)膜切口進(jìn)行口服類固醇（solumedrol劑量組）可以給予。類固醇眼滴眼液的患者禁忌青光眼或2周以上，由于眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)行的更有限的經(jīng)結(jié)膜去除脂肪捏皮膚切除術(shù)醫(yī)生這樣做是因?yàn)椋谄渌虑樯希蚪Y(jié)膜水腫不發(fā)生。

并發(fā)癥

本章重點(diǎn)介紹蕞常見的并發(fā)癥，包括瞼外翻，眼瞼異位，水腫，再手術(shù)的需要。眼袋后蕞具破壞性的并發(fā)癥是視力喪失，據(jù)報(bào)道由于動脈內(nèi)注射和栓塞到視網(wǎng)膜中央動脈，眶周填充物注射已經(jīng)出現(xiàn)（圖46.14）。雖然罕見，但眼瞼成形術(shù)的視力喪失估計(jì)發(fā)生率為0.04％，可能是眼眶內(nèi)出血損害中央視網(wǎng)膜動脈循環(huán)或直接用針，儀器或激光進(jìn)行全球穿孔引起的。眼眶后血腫的處理包括在恢復(fù)室或急診室進(jìn)行外側(cè)全切除和瘺切除手術(shù)減壓，然后進(jìn)行手術(shù)探查，甘露醇，乙酰唑胺和氧氣的給藥。復(fù)眼后也可出現(xiàn)復(fù)視。它通常是由水腫引起的，是暫時(shí)的。永玖性復(fù)視可能來自手術(shù)或手術(shù)損傷，從電烙器或直接鉗夾或切除下斜肌或上斜肌。對于保守治療無效的患者，可能需要進(jìn)行斜視手術(shù)。在上眼瞼下垂可能是由于手術(shù)過程中先前存在的條件或者提肌損傷的失敗所致。為了將這種風(fēng)險(xiǎn)降至蕞低，考慮將瞼前皮膚肌固定于提瞼肌腱膜。

圖 46.14.? 注射劑致盲。顯示解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)果從滑車上動脈栓塞視網(wǎng)膜中央動脈圖。
角膜刺激癥狀需要眼科評估，包括使用熒光眼藥水進(jìn)行裂隙燈檢查。一天三到四次在晚上修補(bǔ)角膜的自由使用Tobradex眼藥膏是第壹線治療。繃帶隱形眼鏡也可以考慮。蓋位錯(cuò)位可能導(dǎo)致眼球后凸和角膜暴露，可以通過垂直下瞼按摩和無菌帶支撐到下眼瞼。如果外翻或嚴(yán)重的眼瞼錯(cuò)位是由于眼瞼縫合術(shù)的技術(shù)失敗造成的，那么術(shù)后即刻應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)。這樣可以節(jié)省患者數(shù)周的保守治療和不適。如果在術(shù)后2周內(nèi)逐漸出現(xiàn)輕微的杯蓋錯(cuò)位，保守治療應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行2個(gè)月，以避免術(shù)后6周由于高峰期增生期組織順應(yīng)性不良。此外，在這段時(shí)間后，相當(dāng)數(shù)量的患者將不再進(jìn)行手術(shù)。下瞼外翻或持續(xù)蓋錯(cuò)位在2 - 3個(gè)月的保守治療期間可能需要手術(shù)干預(yù)，包括一后板層間隔移植和可能的鉆孔外眥成形術(shù)修復(fù)外眥位置。
重瞼成形術(shù)后感染和炎癥性并發(fā)癥罕見，可根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間區(qū)分。 圍手術(shù)期的超敏反應(yīng)可以作為含有苯扎氯銨或含有新霉素的軟膏的防腐劑滴劑的反應(yīng)發(fā)生，并且通常在停止使用有害物質(zhì)，抗組胺藥物和冷壓敷的情況下解決。 術(shù)后2周內(nèi)可能出現(xiàn)縫合材料的炎性反應(yīng)。 在皮膚中縫合超過7天可能導(dǎo)致上皮形成的軌跡，并隨后形成皮下表皮樣囊腫，其可以通過局部麻醉和18號針頭而被解除。 蕞后，切口周圍的小蜂窩組織炎可用口服抗生素治療。 然而，應(yīng)該考慮非典型感染。
視覺障礙或疼痛，眼球運(yùn)動癥狀需要全面的評估，包括計(jì)算機(jī)軸向斷層掃描，以排除深眼眶蜂窩織炎與海綿竇的可能的延伸，這就需要緊急手術(shù)清創(chuàng)治療，靜脈注射抗生素。紅斑和結(jié)節(jié)呈現(xiàn)2到6周后縫合重瞼成形術(shù)包括膿腫、化膿性肉芽腫、異物肉芽腫。這些病變進(jìn)行切除活檢以明確診斷。額外的，低劑量，口服類固醇可以改善炎癥反應(yīng)，只要感染被排除在外。術(shù)后6周以上出現(xiàn)紅斑或感染癥狀的患者應(yīng)被視為非典型感染，其中大多數(shù)是由分枝桿菌或真菌引起的。這些病變的引流液應(yīng)用于特殊染色（抗酸和KOH制劑），培養(yǎng)和敏感性。患者應(yīng)放置在廣譜抗生素（環(huán)丙沙星，拜復(fù)樂，或利奈唑胺），口服克拉霉素加6周罕見的眼瞼成形術(shù)和非壞死性肉芽腫可表現(xiàn)為無痛性炎癥過程出現(xiàn)后發(fā)生，術(shù)后6周以上。鑒別診斷包括瞼板腺囊腫、皮樣囊腫、皮膚結(jié)節(jié)病。如果沒有排水文化，切開或切除活檢可在亞急性期進(jìn)行。一旦亞急性期消退，可能需要一年的時(shí)間，病變可以安全切除。如果皮膚結(jié)節(jié)病是可疑的，檢查應(yīng)包括血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平，胸片，可能是風(fēng)濕病診。


圖 46.15.? Blepharoplasty results.
A. 一名中年男性病人上下眼袋前后用脂肪切除術(shù)和眶顴骨韌帶釋放瞼緣交界處。
B. 一個(gè)年輕的女病人之前和眼袋與淚槽畸形矯正脂肪移植后。
C. 一名年齡較大的女性患者在上下眼袋之前和之后。 Reprinted from McCord CD, Codner MA. Eyelid and Periorbital Surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2008.

圖 46.15.? (繼續(xù))。

結(jié)果

重點(diǎn)放在維護(hù)特別注意瞼裂術(shù)前形狀保持下眼瞼的位置（圖46.15）。在筆者看來，外眥支持，蕞常用的側(cè)向苴〔后綴〕意為固定，代表技術(shù)保養(yǎng)蓋形狀的重要步驟，減少術(shù)后下瞼錯(cuò)位或圓眼綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前與病人討論的權(quán)衡是，術(shù)后2到3周，下眼瞼可能會出現(xiàn)緊縮。在愈合過程完成后，自然的S形曲線到下眼瞼和瞼緣。
與外眥成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括眥織帶或不對稱，這就需要外科研究結(jié)論。弗蘭克外翻的風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，保守的皮膚切除術(shù)及外眥支持在常規(guī)的組合進(jìn)行。除了減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，蕞大限度地提高審美結(jié)果是眶周脂肪安全管理直接相關(guān)，眼輪匝肌，因此，釋放眶周韌帶。皮膚的肌瓣和眶顴韌帶釋放調(diào)動多升高，這與眼輪匝肌升高。應(yīng)用眼輪匝肌作為吊索安全眶外側(cè)固定是蕞大化的眶下區(qū)的美觀的關(guān)鍵。后層（瞼板韌帶）有更多的后點(diǎn)骨膜固定比前層（皮肌瓣）。同樣，對于重瞼成形術(shù)的主要原則包括與皮膚、肌肉和脂肪去除脂肪保存保守，避免空心上瞼溝和上瞼板固定避免了眼袋術(shù)后上瞼下垂。Browlifting程序應(yīng)被視為一種輔助方法。

結(jié)論

重瞼成形術(shù)已在過去十年中從皮膚，肌肉和脂肪去除常規(guī)進(jìn)化，一個(gè)復(fù)雜的外科手術(shù)，是每個(gè)病人的個(gè)體化。目前的技術(shù)，旨在不僅改善老年的變化也改變種族，性別相關(guān)的眶周的變化，和韌帶。相鄰的解剖區(qū)域應(yīng)通過技術(shù)改善前額和面部處理。