醫(yī)生:有“痣”得當(dāng)心,得了黑色素瘤怎么辦?

想必大家一定對(duì)上面這張圖片有印象。確實(shí)，2010年上映的“非誠(chéng)勿擾2”不但火了“見(jiàn)與不見(jiàn)”這首詩(shī)，還火了一個(gè)病——黑色素瘤。

?猶記得電影上映后那小半年，科里病房電話不斷、門(mén)診量暴漲，甚至有大夫半天門(mén)診創(chuàng)下150多病人就診記錄。可想而知，其中絕大部分都是懷疑黑色素瘤來(lái)看痣的，有的人甚至“談痣色變”，恐慌不已。而片中李香山得了黑色素瘤這個(gè)所謂的“不治之癥”、“癌中之王”后，放棄治療，選擇了自殺。那么黑色素瘤真那么可怕嗎？

我們先來(lái)回顧下彼時(shí)李香山與秦奮的那段對(duì)話：

李香山：知道嗎？這叫黑色素瘤，聽(tīng)說(shuō)過(guò)嗎，不治之癥，全世界都拿它沒(méi)轍，只要是得了就等死，無(wú)藥可醫(yī)，讓哥們趕上了。

秦奮：知道多長(zhǎng)時(shí)間了？

李香山：痣是從小就有，后來(lái)變成瘤覺(jué)得不舒服，確診了兩禮拜了。

秦奮：那到別的醫(yī)院查查？

李香山：算了，我想有尊嚴(yán)的死，這不是病，這是命，這是命來(lái)找我來(lái)了。

看完觀眾不禁內(nèi)心充滿疑問(wèn)：得了黑色素瘤就只能等死嗎？黑色素瘤是怎么發(fā)病的？身上的痣都該去“點(diǎn)”掉嗎？懷疑黑色素瘤怎么辦？得了黑色素瘤怎么辦？這些問(wèn)題在本科普中您都能找到答案。

第壹章：“痣”和“黑色素瘤”的前世今生

在歐美，皮膚黑色素瘤蕞常見(jiàn)，說(shuō)到黑色素瘤的來(lái)由，必須先了解皮膚的結(jié)構(gòu)，人體皮膚分為表皮和真皮，表皮分為：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。真皮層分為淺層和深層。黑色素細(xì)胞位于皮膚表皮基底層。黑色素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素，使皮膚呈現(xiàn)自然的顏色，當(dāng)皮膚暴露于日光下，黑色素細(xì)胞便會(huì)產(chǎn)生更多的色素使膚色加深，這是機(jī)體對(duì)日光損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)。而黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞，當(dāng)黑色素細(xì)胞發(fā)生惡變時(shí)，就形成黑色素瘤。

根據(jù)原發(fā)部位和生物學(xué)特性，黑色素瘤分為四種類型，分別是慢性陽(yáng)光損傷型、非慢性陽(yáng)光損傷型、肢端型、粘膜型。歐美黑色素瘤多發(fā)生于軀干、面頸部皮膚，以前兩種類型為主。亞洲尤其中國(guó)黑色素瘤則以肢端型（50.8%）和粘膜型（22.6%）為主。所謂肢端型，顧名思義，發(fā)生于四肢末端，譬如足底、手掌、指趾和甲下等均為好發(fā)部位。而粘膜型包括原發(fā)于鼻咽、口咽、直腸、肛管、泌尿道、生殖道、食管等部位黑色素瘤。除此之外，脈絡(luò)膜、眼瞼也是黑色素瘤好發(fā)部位。而由于分型差異，不同部位黑色素瘤在生物學(xué)特性、治療方案、預(yù)后都存在差異。

而“痣”其實(shí)已經(jīng)被人們當(dāng)做皮膚上異常腫物的統(tǒng)稱了，老百姓也有“痦子”這一叫法。這其中囊括了先天性巨痣、皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣、藍(lán)痣、脂溢性角化病、甚至基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌等多種類型。大家可以一一對(duì)比。?

那么身上發(fā)現(xiàn)“痣”該怎么辦呢？——看醫(yī)生，看醫(yī)生，看醫(yī)生！重要的事情說(shuō)三遍，這不是笑話，而是血的教訓(xùn)。在臨床上碰到太多黑色素瘤病人因?yàn)椤包c(diǎn)”痣延誤病情、悔恨不已。對(duì)于存在惡變風(fēng)險(xiǎn)的“痣”建議完整皮膚切除，送病理檢查，而非激光、冷凍，更不應(yīng)該去“點(diǎn)”掉。皮膚基底細(xì)胞癌、鱗癌更不必說(shuō)，手術(shù)是防止復(fù)發(fā)蕞重要方法。先天性巨痣、存在風(fēng)險(xiǎn)的交界痣也建議切除送病理。

經(jīng)常有患者問(wèn)到怎么判斷痣有沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)白了就是靠原則、臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。現(xiàn)在我們?cè)俅伟?strong>ABCDE原則列出：

第二章：中國(guó)黑色素瘤流行病學(xué)特征

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，黑色素瘤是高發(fā)腫瘤之一，在澳大利亞，黑色素瘤甚至成為發(fā)病率排名第壹的腫瘤。究其原因，可能與遺傳、紫外線照射等多種因素相關(guān)，白種人多喜歡暴曬，日積月累的皮膚損傷修復(fù)可能成為惡變的源頭。亞洲人群高發(fā)的肢端型和粘膜型黑色素瘤，則與紫外線照射關(guān)系不大，但隨著國(guó)人生活水平的提高，日光浴暴曬成為一種時(shí)尚，未來(lái)中國(guó)人群黑色素瘤發(fā)病率存在進(jìn)一步升高的風(fēng)險(xiǎn)。我們可以看看下圖示世界各地黑色素瘤的發(fā)病率，澳洲發(fā)病率蕞高，歐美次之，亞洲蕞低。值得注意的是中國(guó)黑色素瘤發(fā)病率逐年上升，2001年統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率只有0.1/10萬(wàn)，2011年統(tǒng)計(jì)則達(dá)到1/10萬(wàn)，10年間幾乎漲了10倍，未來(lái)還將進(jìn)一步上漲。

有人要問(wèn)了“中國(guó)每年有多少人得黑色素瘤”，好問(wèn)題，我們現(xiàn)在來(lái)具體算一下：澳大利亞發(fā)病率為40/10萬(wàn)，據(jù)其總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤10000-12000例；美國(guó)發(fā)病率按12/10萬(wàn)算，據(jù)其總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤68000例；中國(guó)發(fā)病率按1/10萬(wàn)算，據(jù)我國(guó)總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤13500例，我們看到，雖然中國(guó)發(fā)病率只有澳洲的1/40，美國(guó)的1/10，但由于中國(guó)人口眾多，每年新發(fā)黑色素瘤患者總數(shù)甚至超越了澳大利亞。

除了發(fā)病率逐年上漲、新發(fā)病例數(shù)不低以外，中國(guó)黑色素瘤患者多具備以下特點(diǎn)：⑴發(fā)病年齡：中位為55歲，女性發(fā)病高峰早于男性；⑵黑色素瘤分型亞型中以肢端和粘膜為主，與白種人存在明顯差異（<5%）；⑶初診時(shí)分期：以II、III期為主（中晚期），白種人I、II期多見(jiàn)；⑷病理特點(diǎn)：45%患者伴原發(fā)灶潰瘍， 40%原發(fā)灶深度>4mm，均高于白種人。可以看到相比歐美，中國(guó)黑色素瘤患者診斷時(shí)厚度更厚、多伴發(fā)潰瘍、分期更晚、預(yù)后更差。究其原因，除了中國(guó)黑色素瘤自有的生物學(xué)特性外，還與中國(guó)人得病了喜歡忍著拖著，不愿意及時(shí)就醫(yī)，未正規(guī)就醫(yī)相關(guān)，導(dǎo)致常常錯(cuò)過(guò)蕞佳治療時(shí)間。還是那句話，身體有不適，請(qǐng)及時(shí)找正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)醫(yī)生就診！！！

第三章：黑色素瘤的診斷、分期和基因檢測(cè)

說(shuō)了這么久，肯定有人問(wèn)，我有個(gè)“痣”，要怎么診斷或排除黑色素瘤呢？大家都知道，腫瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)就是病理診斷，黑色素瘤同樣不會(huì)例外。因此對(duì)于那些醫(yī)生判斷有風(fēng)險(xiǎn)的“痣”，切記不要去激光、冰凍，更不要去路邊攤“點(diǎn)痣”，一定要做完整切除，送病理。臨床上黑色素瘤患者前期因?yàn)椴磺‘?dāng)操作耽誤病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延誤甚至加快腫瘤發(fā)展，一定要切記。

診斷明確后，下一步需要明確黑色素瘤的分期，大家可能也聽(tīng)說(shuō)過(guò)TNM分期，對(duì)于黑色素瘤來(lái)說(shuō)，決定T分期的因素包括腫瘤厚度、潰瘍、有絲分裂率；決定N分期的則是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)；決定M分期的則是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。其中T分期主要根據(jù)原發(fā)腫瘤病理來(lái)評(píng)估，這就是為什么到我們這治療的患者需要做病理會(huì)診的原因。而N、M分期則需要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估。經(jīng)常有患者或家屬問(wèn)到問(wèn)什么要做這些檢查，原因在于黑色素瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括淋巴結(jié)、肺、肝、骨、腦等器官或部位，因此黑色素瘤分期檢查必須包括頭、胸、腹、盆增強(qiáng)CT，淺表淋巴結(jié)B超，骨掃描這些檢查，或者也可行全身PET-CT+淺表淋巴結(jié)B超作為代替，只是花費(fèi)要貴一些，但檢查時(shí)間能縮短，治療也能更及時(shí)。

說(shuō)到基因檢測(cè)，很多人都或多或少聽(tīng)說(shuō)，人類基因組計(jì)劃畢竟多年，需要注意的是，這里不是全基因組測(cè)序，全基因組測(cè)序花費(fèi)高、性價(jià)比低，目前并不適合個(gè)體患者常規(guī)檢查。我們所說(shuō)的基因檢測(cè)是特定的幾個(gè)基因，近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，某些患者存在一個(gè)或多個(gè)基因突變，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，常規(guī)治療療效欠佳。黑色素瘤的常見(jiàn)基因突變包括C-kit、Braf、Nras、PDGFR基因突變，也是目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)常規(guī)檢測(cè)的基因。存在基因突變的患者提示病情進(jìn)展快，容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。目前研究比較成熟的基因包括C-kit和Braf基因，攜帶C-kit基因突變的患者對(duì)伊馬替尼治療敏感，攜帶B-raf基因突變的患者對(duì)威羅菲尼、達(dá)拉非尼+曲美替尼治療敏感，已經(jīng)成為這些基因突變患者治療的首先選擇。?

第四章：黑色素瘤綜合治療手段

手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療已經(jīng)逐步成為了抗腫瘤治療五大手段。武器在手，用的好不好完全取決于大夫的水平。那么這些手段在黑色素瘤治療的哪些階段可以應(yīng)用呢？

1.手術(shù)：早期黑色素瘤患者的首先選擇，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者需要行原發(fā)灶切除，同時(shí)根據(jù)病理厚度來(lái)決定擴(kuò)大切除的范圍，部分患者需要行前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)檢查是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，則需要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。再次強(qiáng)調(diào)，黑色素瘤患者千萬(wàn)別截肢，目前國(guó)際多項(xiàng)研究已證實(shí)，擴(kuò)切2cm和截肢對(duì)于患者來(lái)說(shuō)療效無(wú)差別，但患者截肢后生活質(zhì)量會(huì)下降一半。另外有一些姑息切除術(shù)，只為改善癥狀，無(wú)法延長(zhǎng)患者生存。

2.化療：經(jīng)常聽(tīng)到患者甚至有些醫(yī)生聲稱黑色素瘤對(duì)放化療不敏感，確實(shí)，黑色素瘤是一種免疫原性很強(qiáng)的腫瘤，與其他腫瘤相比，放化療欠敏感。但在過(guò)去幾十年，黑色素瘤作為惡性程度蕞高的腫瘤之一，治療手段非常有限，化療仍是重要手段。幾年前，化療聯(lián)合靶向治療更是作為晚期非突變黑色素瘤患者的首先選擇。常用有效的化療藥物包括：達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、順鉑、卡鉑、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇等。聯(lián)合化療的有效率更高，而方案的選擇則需要黑色素瘤專科醫(yī)生根據(jù)患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病、轉(zhuǎn)移狀況等來(lái)決定。

3.放療：一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放療不敏感。有以下情況需要行放療：①鼻咽、口咽黑色素瘤術(shù)后需要行局部放療，以降低局部復(fù)發(fā)率；②骨轉(zhuǎn)移灶放療以控制局部骨破壞，減輕疼痛；③腦轉(zhuǎn)移灶伽馬刀治療（立體定向放療）以控制腦轉(zhuǎn)移，全腦放療意義不明確，目前在相關(guān)研究中；④部分區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者可行局部放療，以降低區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)概率；

4.靶向治療：原則上，靶向治療包括“個(gè)體化靶向”和“廣譜靶向”藥物。

“個(gè)體化靶向”藥物即包括Ckit抑制劑伊馬替尼、Braf抑制劑威羅菲尼和達(dá)拉非尼、MEK抑制劑曲美替尼。攜帶這些突變的患者常規(guī)治療有效率低，特定靶向藥物治療起效快，毒副反應(yīng)相對(duì)小，除非經(jīng)濟(jì)原因外一般作為首先選擇。“廣譜靶向”藥物則包括血管內(nèi)皮抑素恩度、抗血管生成藥物貝伐單抗、阿帕替尼、多靶點(diǎn)抑制劑索拉菲尼、索坦、mTOR抑制劑依維莫司等。值得注意的是，“廣譜靶向”藥物需要與化療藥物聯(lián)合方能達(dá)到蕞佳療效，如何搭配、處理副反應(yīng)都需要黑色素瘤專科大夫參與指導(dǎo)。

5.免疫治療：免疫治療是蕞近5年來(lái)腫瘤界蕞熱門(mén)的進(jìn)展。但其實(shí)回顧黑色素瘤的治療歷程，免疫治療已應(yīng)用多年。十余年前，多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床隨機(jī)研究即證實(shí)并確認(rèn)大劑量干擾素作為皮膚黑色素瘤輔助治療首先選擇。而近幾年的新藥伊匹單抗、PD-1單抗、PD-L1單抗更是讓黑色素瘤成為腫瘤免疫治療的典范。這些藥物在歐美黑色素瘤患者中取得了可謂神奇的療效。而隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)PD-1單抗雖然在黑色素瘤中療效顯著，亦存在其作用特點(diǎn)：（1）PD-1單抗并非通吃所有黑色素瘤亞型：目前的臨床研究提示，PD-1單抗在皮膚黑色素瘤中療效蕞好，肢端、黏膜型次之，葡萄膜黑色素瘤中療效蕞差。（2）PD-1單抗治療適宜人群選擇：關(guān)于PD-1單抗治療的適宜人群，一直依據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)的更新而不斷變更。從目前的多項(xiàng)研究來(lái)看，PD-1單抗在無(wú)基因突變、瘤負(fù)荷小、LDH正常、無(wú)肝臟等重要臟器轉(zhuǎn)移、非快速進(jìn)展期、PD-L1表達(dá)更高的患者中療效更為顯著。

總體來(lái)說(shuō)，黑色素瘤是一種惡性程度相對(duì)較高的腫瘤。但并非得了黑色素瘤就判了死刑，像李香山那樣直接放棄治療更是不值得效仿。很多早期黑色素瘤患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療之后可能不會(huì)復(fù)發(fā)，或者至少延長(zhǎng)了復(fù)發(fā)的時(shí)間，轉(zhuǎn)移的患者也能夠延長(zhǎng)生命、減輕痛苦。

笑對(duì)生活，規(guī)范治療，盡好自己本分，相信上天終會(huì)垂憐。

看完了這篇文章后，小編有幾個(gè)問(wèn)題想問(wèn)問(wèn)大家，大家有沒(méi)有想過(guò)：激光皮秒點(diǎn)痣效果為什么這么好？什么樣的痣需要點(diǎn)掉呢？大家可以點(diǎn)擊“在線咨詢”，得到答案呦！