乳房下皺襞重建術的臨床研究進展
對女性乳房的形態和結構來說，乳房下皺襞是一個決定性結構。在青春前期該結構一般是無法覺察的, 但是從青春期開始,乳房下皺襞就開始出現并確定乳房的下界范圍。從乳房發育開始, 乳房下皺襞就將乳房下極“錨定”在胸壁上。乳房下皺襞結構對于乳房美學及乳房重建外科都有重要價值。解剖學者和外科醫師曾經低估下皺襞區域在解剖學上作為連接框架的重要性，從20世紀70年代起，學者們才開始對乳房下皺襞的解剖學、組織學和重建方法進行系統研究。目前的共識是再造一個美觀、可靠的下皺襞只能通過手術完成。然而，采用外科技術來創造一個自然的乳房下皺襞是既重要又困難的;在乳癌根治術及改良根治術中，保留這個結構也是相當困難的；在經腋窩行胸大肌下假體隆乳的患者會因剝離不當出現“雙泡畸形”, 需要修復下皺襞結構；健康女性隨年齡增長，乳房開始下垂或相對該點下垂，也需要重建該結構。
近年來，再造乳房下皺襞重建手術可分為外入路法、內入路法及壓線埋線法。其中，外入路法是采取胸壁、腹壁或背部皮膚切口進行手術。內入路方法與外入路法的區別是，無下胸壁切口或僅在隱蔽部位存在很小的外部切口，通過切口充分剝離，采用各種內固定方法進行手術；而壓線及埋線法則是采用局部皮膚點狀固定方法進行手術；現將再造乳房下皺襞手術的研究進展進行綜述。
外入路法
適用于假體隆乳術的下皺襞重建術式
①1977年，VR Pennisi強調了乳房下皺襞的美學重要性及優先行基礎重建的重要性，并介紹了一個可靠的外入路表面重建方法。其主要特點是在乳頭下方6cm處標記乳房下皺襞線，切開皮膚，置入假體，將切口下緣的表皮去除形成真皮脂肪淺筋膜瓣，并向上翻轉于假體后方，上提 2cm固定于胸壁肌肉筋膜上。
②1982年，JJ Ryan將Pennisi的方法進行擴展，利用下胸壁推進皮瓣再造乳房下皺襞。其主要特點是將下皺襞線下方的皮瓣向上推進，去掉表皮后將真皮折疊錨定于骨膜上。該法的應用優勢在于可增大乳房下極的體積、再造出美觀而界限分明的下皺襞。他的成功之處在于通過將皺襞下皮瓣的真皮折疊，從而獲得較好的乳房投影。不足之處是此法再造的下皺襞通常較松厚，而且乳房形態略有下垂。上述2種外部折疊再造乳房下皺襞的方法，均可以在行硅膠假體隆乳術的同時進行。
③ 1987年，AD Versaci將Pennisi和Ryan的方法結合起來。其主要特點是，在設計好的乳房下皺襞線處切開皮膚，去掉表皮，將其下方皮瓣制成蛇狀瓣上提縫合于包膜后面的肋骨骨膜上，將其上方皮瓣反折縫合于下方皮瓣上形成乳房下皺襞。
④ 1990年，J Bostwick介紹了另一種外入路乳房下皺襞提升術，利用的是硅膠假體隆乳術后形成的纖維薄膜。其主要特點是做一條短的水平切口，將下胸壁推進皮瓣的真皮向上縫合于硅膠假體后面的包膜及深部組織上。Bostwick認為，這個方法避免了外環上明顯的瘢痕，并獲得一個比較明確的下皺襞界限，術中可以采用坐位來檢查縫合時雙側乳房下皺襞的對稱性。但有學者指出(M Nava, 1998年)，這種做法雖然簡單、創傷小，但卻無法確定乳房下皺襞是否沿著整個弧形折疊，還存在減少了假體囊的內容量、雙泡畸形、投影較小及乳房下垂等缺點。
適用于乳房再造術的下皺襞重建術式
① 1987年，JW May在軟組織擴張術的基礎上應用下胸壁皮瓣及硅膠假體再造乳房下皺襞。他發現這種術式仍然存在一些缺點:下皺襞外環處形成瘢痕；去表皮及真皮折疊的過程將損失下胸壁的部分皮膚；置入的假體非常接近下皺襞切口；兩層結構必須包含真皮；在乳房切除部上面及下皺襞瘢痕之間折疊的橫向血管，可能出現血管并發癥；術中無法根據情況來改變術前設計。May首先提出了在皮膚擴張術后再造乳房下皺襞的方法，以避免因估算假體高度和容積而造成擴張器容積超過乳房下皺襞線。現在，通過使用表面有織紋的擴張器，可使乳房下皺襞的位置對稱，而且如果能夠取得比較好的乳房下極擴張，就可以避免使用不均勻的解剖型假體。
②2011年，Mousavizadeh等報道了利用島狀背闊肌肌皮瓣，對燒傷后乳房下皺襞缺失進行重建。一些燒傷患者由于懷孕、工作或疝氣等問題，不接受下胸壁皮瓣再造乳房下皺襞和橫形腹直肌肌皮瓣再造乳房，她們選擇了島狀背闊肌肌皮瓣。該手術是術前直立位設計背闊肌皮瓣(latissimus dorsi musculocutaneous flap, LDMCF)，長22cm,寬6cm，然后患者仰臥位松解乳房區攣縮的瘢痕、乳房腺體。范圍是從胸骨緣到腋前線。側臥位解剖LDMCF,保留血管神經蒂。然后將這個島狀皮瓣通過皮下隧道轉移到乳房下緣。這種術式會遺留背部大面積瘢痕，故使用條件較特殊。
適用于乳房縮小的下皺襞重建術式
①2003年，Wechselberger等提出采用一種簡便的外入路方法，即去表皮三角瓣法來再造乳房下皺襞。其特點是單純切除設計皺襞線上方三角瓣的表皮，將真皮反折縫合在肋骨骨膜上，外層皮膚連續縫合即可。這種方法可以抬高乳房下皺襞位置，但對于下胸壁較厚的患者，其效果有限。②2007年，李愛林和朱云飛提出，采用一種乳暈上半環形切口入路的方法來去除上極部分腺體，矯治乳房下皺襞不對稱。他切除乳暈上緣一條新月形的皮膚，并沿此切口在腺體表面鈍性分離至腺體上極，根據兩側乳房下皺襞高度的差值，切除部分腺體上極，如合并乳房扁平，可同時于乳房后間隙置入假體。將剩余的腺體上極向上與胸肌筋膜固定縫合數針，分層縫合皮膚及皮下組織，術后適當加壓包扎。此方法的理論依據是，乳房下皺襞表淺筋膜系統為臨床上乳房下皺襞不對稱畸形，提供了一種方便易行的矯正手段。
外入路重建方法多利用腹壁、背部的各種皮瓣來重建乳房下皺襞，所形成的下皺襞輪廓清晰，穩定性好。應用乳暈周圍小切口的方法，還有瘢痕不明顯的優點，但皮瓣轉移形成的下皺襞輪廓過于笨重，附加切口及瘢痕明顯。故此種方法多應用于中上腹部大面積燒傷、下皺襞瘢痕攣縮嚴重的患者。
內入路法乳房下皺襞重建術式
適用于假體隆乳術的下皺襞重建術式
①1987年，AD Versaci修正了美國乳房美學的趨勢。他可以成功重建出任何尺寸的乳房，即應用組織擴張器塑造乳房的高度及乳房下皺襞，目的是不采用任何皮瓣修改而達到一個下垂的乳房。他還創造了一種內入路方法，在取出擴張器的擴張囊后，在設計好的新乳房下皺襞線處切開包膜，在擴張囊后面將乳房下皺襞線處下腹部皮瓣的真皮上提與肋骨骨膜縫合，再將該線下方1/3的包膜上提縫合。這樣，相當于一部分下腹部皮瓣成為新乳房的下表面，使用單純間斷縫合術固定皮瓣即可。目前學者認為，這樣形成的乳房下皺襞太深，并且下皺襞區域太過笨重，易形成扇形畸形，乳房界限不清，其結果不如Pennisi-Ryan的外入路方法。
②同年，RV Dowden提出一種類似內入路的方法，同時進行水平方向及垂直方向向上切除擴張囊或下前葉包膜后行筋膜固定術。③1989年，JW Pinella提出采用吸脂術配合內入路乳房下皺襞重建術來減少下胸壁笨重的缺點。
前面的方法均屬采用單純間斷縫合將下胸壁的皮膚牽拉錨定在深部的較硬組織上，這就不可避免地出現了縫合張力，無法獲得一個光滑的乳房下皺襞。④1998年，意大利學者M Nava在應用擴張器乳房再造術中，取出擴張器，用小針定位乳房下皺襞線，并以這些小針為引導在緊鄰下部反折的部位切開下皺襞部的擴張器包膜和部分淺筋膜組織，松解皮下組織，使切開的界面垂直于胸壁，可見整個下皺襞線上都存在淺筋膜和皮下組織構成的“纖維框架”，立即用更有彈性的皮膚覆蓋，將下界游離緣的位置定于胸骨旁第4肋間，1號可吸收縫線縫合固定。該法的主要特點是在包膜和淺筋膜切除后，無須形成下胸壁推進皮瓣及破壞皮下深層組織。
適用于乳房提升的下皺襞重建術式①1992年，N Handel和J Jansen提出一種克服乳房下輪廓“扇形畸形”的新型內入路方法，是縫合真皮組織的常用方法，有利于術中更好的定位乳房下皺襞，還有提升下皺襞的作用。其主要特點是，做一個下游皮瓣，包括皮下組織和淺筋膜，皮瓣的游離緣達預計的下皺襞線上2～3cm，設計一些錨定點，將皮瓣在每一點上分離，用不可吸收縫線將這個真皮筋膜瓣向上推進，并縫合于胸壁上，蕞后，采用“邊走邊切”技術修整邊緣的“貓耳畸形”。
②曾昂和喬群通過乳暈下半環切口內入路矯正乳房下皺襞位置。手術取乳暈下半環切口，經乳腺淺筋膜層分離至乳腺下極，打開腺體、胸肌及包膜，將假體取出；將下皺襞標記線均分6點，分別垂直刺入7號針頭，針尖進入假體腔穴內，抵胸壁層；注入少量亞甲藍，標記皮膚深層及對應胸壁位置；將此6點連接形成弧形的下皺襞，此線下方包膜組織予以去除，形成創面；下皺襞線上方包膜組織厚、硬者施行腺體后包膜去除術，胸壁側包膜可以保留；如果包膜柔軟、菲薄，可以更多保留。從腔穴內下皺襞線內側開始，用1號絲線連續縫合2層，關閉整個下極腔穴。術后要求患者長期佩戴鋼絲文胸固定3～6個月。
內入路方法較多應用擴張囊切除術及下腹壁提升術，無下胸壁外部切口。在此后的10年左右，此方法將成為乳腺癌切除術后及假體隆乳術后即刻乳房下皺襞重建的主要方法。目前國內外不少專家均有采用。但此方法存在再造的下皺襞區域太過笨重，易形成扇形畸形，縫合張力不均勻，無法獲得一個光滑的下皺襞等缺點。
壓線法和埋線法乳房下皺襞重建術式
①1983年，GF Maillard等曾介紹過一種特殊的壓線法重建乳房下皺襞的方法，此法無外部皮膚瘢痕。其主要特點是在乳房下皺襞設計線上均勻打孔，將下皺襞皮膚固定于第6肋骨骨膜，縫合線套小墊片通過小孔壓于乳房下皺襞處，待以后形成皮下粘連而形成乳房下皺襞。其缺點是壓線法在拆線后按摩乳房時，容易使下皺襞固定松脫。
②譚曉燕和史頌民改良了壓線法，發明了埋線法乳房下皺襞成形術。埋線法是將皮膚、皮下組織和淺筋膜環形埋線，縫合于相對應的肋骨骨膜或肋間肌肌膜上，利用乳房下部的組織上提形成乳房下皺襞。該方法適應于原乳房體積≤70ml的患者，但術中胸大肌下間隙分離要到位，與肋骨骨膜或肋間肌肌膜縫合必須牢固可靠，以防松脫；打結不宜過緊以免出現局部皮膚皺襞。
③2005年，李森愷發明了一種獨特的小切口深部組織垂直縫合固定技術，即埋沒導引縫合技術。此法通過用幾個很小的切口實現對乳房下皺襞的有效固定。手術特點是在設定的乳房下皺襞線上(一般位于第6肋間)確定3個點，在縫合部位做表皮小切口；真皮層內剝離，兩端剝離的長度為縫合針弦長(即進針點與出針點之間的距離)；取兩枚埋沒導引器，經皮膚切口分別置入剝離的真皮腔隙兩端，再取合適大小的縫合針，自皮膚切口的一個剝離端皮膚外進針，經表皮-部分真皮-真皮間隙-第壹埋沒導引器環孔-真皮間環下腔隙進入深部組織或骨膜，在深部組織或骨膜內穿行一段距離，縫合針尖出深部組織或骨膜，進入皮膚切口的另一個剝離端皮膚深部，經深部組織或骨膜-真皮間環下腔隙-第二埋沒導引器環孔-真皮間環上間隙-部分真皮-出皮膚。引出縫合線至皮膚外，去除縫合針，拉緊縫合線。先后拉出兩個埋沒導引縫合器，將縫合線自切口兩端引出，在皮膚外按壓下，打結，縫合皮膚切口。
壓線和埋線術后可形成美觀、自然的乳房下皺襞形態，并且無長的瘢痕。缺點是乳房按摩時容易使下皺襞固定松脫。
解剖及臨床現況
從解剖學的角度來看，我們認為:①乳房下皺襞無特別明確的組織發生及組織學特性；②其形成依賴于乳房的發育和及時擴增；③其通常由兩層皮下組織和一層淺筋膜構成，在解剖學上無特殊的特點；④其存在僅僅是因為淺筋膜在此位置的加深以及前面的乳房包膜被分離所致，一般連同乳房前后較厚的支持韌帶共稱為下皺襞韌帶(cooper′s lamina)；⑤當此處的筋膜和前面的支持韌帶移位時，就會出現乳房下皺襞界限不清，因此，需要通過各種技術(基于乳房下皺襞的解剖及生理學知識)來重建乳房下皺襞。
根據文獻回顧，筆者認為不同類型的乳房下皺襞重建術，其結果對于各年齡段女性患者來說似乎都是可以接受。目前，外科重建乳房下皺襞的技術已成為十分可靠且容易完成的技術，其程序已從“隨做隨切”向“隨做隨縫”轉化，并且不需要從胸腹壁推進皮瓣，僅使用簡單可靠的方法重建下皺襞線，既無扇形畸形也無皮膚褶皺，并且無大的附加切口瘢痕。醫師們傾向的小切口外入路法及壓線、埋線法，已經可以做出一個平滑的、對稱的、界限分明的乳房下皺襞，蕞終的外觀和形狀也非常自然。總之，現階段我們之所以能夠成功地達到重建乳房下皺襞的目標，是因為我們時刻遵循整形外科手術成功的三大必要條件，即熟練的解剖學知識、機敏和美學天賦。
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