案例：推顴骨顴弓
下垂是推顴骨的代價，不是副作用。副作用是概率，代價是一定要付出的。
什么情況下只能推顴骨顴弓：顴骨橫張顴弓外擴并且要求臉部輪廓順滑（不在意順滑與否當然可以不用推）并且頭不包臉（頭包臉可以考慮填充太陽穴）并且能夠接受一定程度的面部下垂（代價）。
由于亞洲人多顴骨橫張、顴弓外擴，因此即使顴骨內推手術算得上大手術，術式依然多樣，豐儉由人。
關于顴骨橫張、顴弓外擴請移步微博@選擇不選擇理由沒理由，頭條文章有詳細解說不贅述。點擊閱讀原文，我也不知道能不能看到。
增加一個概念叫顴骨45度角。45度側臉角度下，能明顯看出顴骨部分整體的骨量，包括上下（長/短）、左右（寬/窄）、前后（突出/平坦）三個方向。亞洲人面部結構立體度多欠缺，因此過多的顴骨骨量觀感并不和諧，需要矯正。
顴骨45度角來看，顴骨左右徑和前后徑都過大，顴骨整體骨量過多。
顴骨顴弓術式
顴骨顴弓的術式大致上可分為三種：
韓國quick，半截斷不固定，通用L型顴骨截骨顴弓內推。
韓國quick
韓國quick顴骨手術術式較為靈活：嚴格地定義quick，即切斷顴弓后端，半切斷/顴切斷顴弓前端后內推顴弓。但有的醫生會根據患者情況切除部分顴骨，再切斷顴弓后端內推。
單純的顴弓內推只針對顴弓外擴，45度顴骨并不會縮小。切除部分顴骨才會使45度顴骨縮小。
圖為切除部分顴骨后，切斷顴弓后端并內推的術式。
沿紅線切開。
切除夾角部分。
切斷顴弓后端，整體回轉拼合。
叫quick的原因是，此種術式多不固定，手術過程通常比L型顴骨截骨顴弓內推簡單、耗時短。
quick手術過程中，總會觸及依附在顴骨表面的組織（韌帶、肌肉、皮膚等），造成一定程度的剝離——口腔內開刀，先剝離組織和骨骼，再進行切斷骨骼的手術。剝離之后就會有一定程度的下垂。
半折斷不固定
半折斷不固定是中國醫生開創的術式。口腔內開口，由翼腭窩往前切，不需要剝離組織和骨骼。
也拿上面的quick術式ct圖示意，虛線表示由里向外/由后向前切斷（其他術式由外向內/由前向后/由表面向內部切斷）。藍色線表示半切斷，前三分之二切斷，后三分之一不切。
先在顴骨處切除一塊小的三角形骨片。
沿三角形空隙頂端半切斷顴骨。
由內向外切斷顴弓后端。
在半折斷的情況下，將顴骨和顴弓整體內推。
由于顴骨半折斷，因此可以不進行固定。手術不剝離組織和骨骼，頰下垂情況得到緩解。
L型顴骨截骨顴弓內推
L型顴骨截骨顴弓內推，比起quick手術多只能解決顴弓外擴的問題，和新興的半折斷不固定術式案例數量有限，L型顴骨截骨顴弓內推是較為全面和成熟的術式。
蕞早的術式是I型顴骨截骨顴弓內推。顴骨和顴弓后端沿紅線切斷，斷骨回轉或內推到指定位置后，由鋼絲或鈦板鈦釘固定。
但術后出現頰下垂、骨不愈合的情況。因此改進成L型顴骨截骨顴弓內推。
一般情況下的三種手術：
但根據患者的要求、醫生的判斷等因素，實際情況也可能略有不同。
固定與否
說到固定與否的問題，需要先了解面部肌肉分布、骨骼愈合原理、異體骨和自體骨之間的相互作用。【具體到實施手術的固定與否，醫生會根據患者個人情況通過自身經驗來判斷。我的話不作為手術方案的標準，只是我個人的喜好甚至偏見。】
面部肌肉分布
這三種術式都需要切斷顴弓后端。但咬肌有一束是附著在顴弓上的，人在說話、咀嚼的時候咬肌的收縮使顴弓受到向下的力。
我們來看兩個不固定的術式，quick中全切斷顴弓前端/顴骨，切斷顴弓后端，不固定。斷骨游離，在咬肌的牽引下下移，造成面頰下垂。我認為這種術式跟L型顴骨截骨顴弓內推毫無區別，兩端都切斷考慮固定。
半折斷不固定目前的案例少，因此代價和副作用都存疑。半折斷的顴骨能否使切斷的顴弓末端不下移移位，不確定。能否符合宣傳的“完全避免頰下垂”，也不確定。
L型顴骨截骨顴弓內推一般都會考慮固定。
骨骼愈合原理
骨折了之后靜養個把月，就又能跑能跳。這說明骨骼是具備愈合能力的，面部骨骼也不例外。
骨骼斷裂移位后，能否長出新的骨骼，主要取決于以下因素：
1、斷裂面接觸面積大小，接觸面積越大越容易愈合。
2、斷裂面間隙大小，間隙越小越容易愈合。當斷裂面存在間隙時，在間隙處先出現骨沉積，再出現正常的骨組織。當斷裂面間隙過大時，有可能無法出現骨沉積。
3、斷裂骨片固定程度，固定得越穩定越容易愈合。骨沉積不是堅固的骨組織，風一吹，就散了。好不容易骨沉積了，骨片一移位，白搭。
4、骨骼受力情況。愈合情況和受力情況不簡單地呈現線性關系，這一門叫《（骨組織的）生物力學》。骨吸收和骨生長是同時存在的，多數時候動態平衡。骨吸收速度等于骨生長速度，骨量維持不變。但當應力水平較低時，骨吸收速度大于骨生長速度，骨量變小。反之則反。
5、身體素質越好越容易愈合。
接下來就是常識性的因素，手術過程中感染了，就別想愈合了。
對于顴骨的骨量來說，完全愈合需要的時間是2-4個月，常用語“骨連”。如果手術方案斷裂面接觸面大、間隙小、患者身體素質好……總之一切數據使醫生根據經驗判斷能骨連，可以考慮不固定，因為固定是存在風險的。
這張沒有固定，顴骨和顴弓的骨骼斷裂面都骨連，切斷的部分不會下移移位。
這四張顴骨都有鈦板鈦釘固定，骨骼斷裂面已經骨連。
沒有固定，并未骨連，顴骨下移移位。
異體骨和自體骨之間的相互作用
固定的材料通常有：鋼絲、鈦板和鈦釘。它們都是異體金屬材料，不是自體骨。當異體金屬材料和自體骨接觸時，會發生各種反應。感染、發炎、骨吸收（異體金屬材料侵蝕自體骨）等，都是機體排異的表現。此時接觸面可能出現纖維結締組織包裹，無法維持異體材料和自體骨之間的穩定，即骨整合。
影響骨整合的因素很多，也很復雜。意思就是反正我不太清楚。
總而言之選擇固定也是要承受一定風險的。
固定，感染發炎骨吸收風險；不固定，骨不連面頰下垂骨吸收風險。
案例
上一篇有朋友提到了自拍的問題，這個我也跟咨詢者強調過很多次。但是她總是給我發自拍的照片，相信我我比你們更崩潰。初骨（未進行任何涉及骨骼的手術）的CT也是翻拍，角度不一致只能定性，無法定量。
咨詢者進行的是左臉quick，半折斷不固定，內推（磨顴骨顴弓）；右臉磨顴骨顴弓。
左邊初骨，右邊quick兩年后。
圖片左半臉是真人右臉，右半臉是真人左臉。
左臉quick，半折斷不固定，內推（磨顴骨顴弓）。正面顴骨部分沒看出變化，所以應該是顴弓前端由翼腭窩往前切半折斷，顴弓后端切斷后內推的術式。由于CT角度不同，無法判斷磨顴骨顴弓的量。
右臉磨顴骨顴弓。角度不同，無法定量。可能紅圈的部分磨短了一點，也可能沒有。
左臉，顴弓前端表面未見明顯切痕，顴弓后端骨不連。對術式的判斷：顴弓前端由翼腭窩往前切半折斷，顴弓后端切斷后內推，正確。未固定，骨不連。
換個角度看骨不連。紅圈處，顴弓后端切斷后，由于沒有骨連，另一個斷裂面，即顳骨顴突部分，跟顴弓后端斷裂面之間完全分隔開。顳骨顴突不再受咬肌的應力，按理來說會發生骨吸收而逐漸平滑消失，但咨詢者并沒有。
如果顳骨顴突沒有發生骨吸收，并且顴弓內推程度高，即兩個斷裂面在左右徑和前后徑兩個方向相差大，那么皮膚（組織）較薄的患者將會在兩個斷裂面之間發生組織凹陷，也就是階梯現象。這種情況下需要重新將這塊骨頭磨掉。也是看醫生的經驗，能否在術前術中判斷患者的骨吸收情況。
顴弓內推也是有極限的，主要跟下頜骨的冠突和顳肌有關。顴弓內推超過極限，顳肌收縮時可能會擠壓顴弓使其復位，這也會影響骨連的形成；或者顴弓壓迫肌肉導致張不開嘴，張嘴有彈響等情況。
咨詢者這次手術之后3-5個月，面部輪廓順滑，達到了她自己滿意的狀態。
然后發胖20斤。說了推必垂，推之前懷著敬畏之心，辛辛苦苦減肥到100斤。多的脂肪變小一號的顴弓怎么撐得住，況且還沒有骨連。
如果說這篇文章的其他知識點你都看不懂，你牢牢記住這句話也算值回票價：不要輕易發胖。
嘗到整形的甜頭了，不減肥。胖了第壹件事是去打溶脂針。
溶脂針沒達到預期效果，加上求美心切，開始第二次動骨頭。拿著張馨予的照片去韓國，做了L型顴骨截骨顴弓內推和T字截骨。
術前。不知道你們發現沒有，她給我的所有自拍照，臉都特別長。實話講自拍照，前幾張我能對臉有初步印象，多了之后我只能更加知道對方的喜好，只會對我的判斷造成誤導。我說了很多次這件事，但基本上都是無用功。下面這張照片才是有效的照片。
面部輪廓依然順滑，quick手術并沒有反彈。不過不排除長胖原因面部輪廓保持順滑。其實并不難看，沒必要去跟張馨予比，我一直強調明星和普通人是兩個概念。要變張馨予，臉削一圈兒吧。定了重做顴骨顴弓，削下頜。
術后。我們目前只討論顴的部分，下頜部分放到part4講，很多人沒看懂之前文章的折疊度，part4會重點講。
L型顴骨截骨顴弓內推，未固定，但發生骨連。
由眼眶和顴骨接觸面的大小可以判斷，右臉顴骨顴弓旋轉內推的程度大于左臉。右臉顴骨和眼眶斷裂面有較大的夾角，左臉幾乎沒有夾角。
quick手術中沒有折斷/切斷的右臉顴弓，這次手術中后端切斷并內推，左臉顳骨顴突磨掉少許固定，不過也可能是固定后發生少量骨吸收。
能看到這次L型顴骨截骨顴弓內推大做特做的是右臉，并非第壹次quick手術中大做特做的左臉。
她一直喜歡自己右臉的弧度，認為自己左臉不順滑，想重點推左臉的顴骨顴弓。術后的ct出來之后，她非常不滿，認為醫生把左右給她做反了。
但真的是這樣嗎？我們看她術前的照片。
她的右臉是明顯寬于左臉的。如果在這種情況下，醫生遵循她的意見，重點內推左臉的顴骨顴弓，小推右臉的顴骨顴弓，那么術后的效果，她的左臉將比她的右臉小兩圈。P了一下圖，感受到不協調了么？
因此，她如果要求左臉的順滑選擇推左臉的顴骨顴弓，那么為了對稱，右臉應該更大程度地推顴骨顴弓。醫生的方案和審美都沒有錯誤，對稱的重要性遠遠大于順滑。但是她如果覺得順滑了才舒服，大可以跟醫生溝通，這是她堅持要求的，她承擔后果就行。
但是在胖了二十斤的情況下，不減肥去減少骨量，一路就奔著垂去了。走慣捷徑又不聽勸的人啊~至今都在給我發自拍、發張馨予，我蕞開始看到是難過，現在是生氣。
現在還是明顯的右臉寬于左臉，不敢想如果左臉大動右臉小動現在是什么情況。兩邊臉寬度和弧度的不對稱與她脊柱S型側彎有關，往上翻看她的ct，脊椎一直都是歪的，高低肩。
現在108斤，面部下垂程度能看到。
小細節鼻頭軟組織變形，左臉極不自然的太陽穴填充，下頦歪，雙眼皮和眼角的不對稱。