「鼻整形術」鼻骨截骨術的變化：結局和技術細節！

鼻骨截骨術是隆鼻手術中非常重要的一步，但其重要性卻沒有得到充分的認識。即使進行了正確的截骨術，也有可能出現并發癥，如果能適當的避免這些并發癥，那么鼻部整形術后的效果會更好。前面已經討論了如何進行鼻骨切開術的具體情況，我們將重點討論鼻骨切開術的效果和技術細節。

幾乎所有的情況下，為了避免鼻背過于寬大，在去除鼻駝峰時都應該考慮進行鼻骨切開術。對于鼻梁外觀狹窄的駝峰鼻患者，術前設計可能覺得沒有必要進行截骨術，但有經驗的外科醫生會認識到需要進行截骨術。仔細觸診鼻面部交界處可以幫助醫生做出正確的決定。去除大駝峰通常會導致鼻背開放，鼻背結構呈方形或寬大（圖5.1）。調整鼻背寬度時，應盡力保持粘骨膜的完整性。截骨術的選擇可受多種因素的影響，下面將具體討論。

鼻骨截骨術的選擇：

圖5.1鼻背駝峰切除后(A)，鼻背變寬(B)，也必須進行側方截骨術。

1、鼻骨切開術的功能結果

在一項涉及術中測量下鼻甲與鼻中隔距離的研究中，筆者團隊清楚地表明，當解剖鼻骨并向內推時，如果下鼻甲的前部向前延伸超過角質層平面，則鼻甲也將隨鼻骨向內側移位"，這必然導致氣道的狹窄（圖5.2a）。這種對氣道的不利影響可以通過以下幾種方法來避免。

首先，應盡量避免低位截骨，即使必須進行截骨，也需要從下鼻甲最前端上方開始，沿鼻面交界溝向頭側推進（圖5.2b），換句話說，盡量進行高低位截骨，而不是低位截骨。其次，對于下鼻甲與鼻骨內側移位的部分，可將剩余的創面進行修整并輕輕燒灼。最后，從美學角度考慮，如果認為鼻骨寬度足夠，應避免截骨。

圖5.2(A)如果下鼻甲前部向前延伸至截骨線平面，術后隨著鼻骨向內移動，下鼻甲也會向內移動，造成繼發性氣道阻塞。（B）為避免這種情況發生，需提高截骨線的起點。

另外，上外側軟骨尖與鼻骨內側相連，一旦截骨完成，上外側軟骨將隨著鼻骨的內移而移位（圖5.3）。因此，在這種情況下，有必要采用開放性移植或將上外側軟骨內折，以防止其過度內移。根據可用軟骨的厚度，決定是需要一層還是兩層移植。這樣不僅有功能上的好處，還可以減少鼻背倒V形畸形的風險。根據鼻背皮膚和軟組織的厚度，倒V形畸形往往在隆鼻術后數月至數年出現。這種畸形幾乎都與鼻內瓣膜的功能障礙有關，尤其是在夜間患者處于仰臥位時，對呼吸的影響更為明顯。

圖5.3完成內側、外側、頭側截骨術后，隨著鼻骨的內側移動，上外側軟骨發生移位。

2、美學效果

鼻背截骨術不加控制會使鼻背輪廓不規則，往往是進行翻修手術最常見的原因之一。因此，進行內側、外側、頭側聯合截骨很重要。個別情況下，鼻頭端的寬度和形狀是理想的，只有鼻骨尾端的寬度足以單獨用側方截骨術來矯正，但這種情況很少。鼻側骨與中線之間存在多余部分，會阻礙鼻骨向內側移動，造成術后鼻部過寬或不對稱，影響術后效果。這種情況往往可以通過楔形切除鼻骨來避免（圖5.4）。

圖5.4在鼻骨過寬的情況下，需要楔入一小塊頭端鼻骨，使側鼻骨充分內側移位。

用4～6mm的骨鑿進行楔形截骨時，要按照先外側截骨后內側截骨的順序進行，否則，如果先完成內側截骨，鼻骨就會不穩定，給外側截骨帶來很大困難。內側楔形截骨術從頂骨中隔開始，向頭側延伸，與已經截骨的外側截骨線相接，單層切除一個楔形骨塊。如果楔形骨的外側段仍然存在，則可能嚴重影響鼻骨向中線的移位。

其次，可通過經皮間斷截骨術使鼻骨進一步向內側移位。不連續截骨點的設置要保證鼻骨能夠準確理想地向內側移位，而不需要參考眼眶或眼瞼線等淺表解剖地標，否則截骨手術會非常笨拙，不能理想地移動鼻骨。此外，確保鼻骨不會過度游離和橫向下沉也很關鍵。如果出現這種情況，就需要在上外側軟骨的位置放置一個開放性的移植物，利用鼻中隔軟骨將上外側軟骨固定在鼻骨上。如果鼻骨的穩定性有問題，或者鼻中隔沿鼻骨形成塌陷，可以用鎖骨針將鼻骨和鼻中隔水平穿過兩側皮膚進行固定。鎖骨針需固定2～3周，待鼻骨愈合后取出。

在極少數情況下，如果鼻部外觀的特點是C形彎曲累及右鼻骨或倒C形彎曲累及左鼻骨，則說明鼻骨不僅沒有居中，而且鼻骨的形狀也存在單側畸形。在進行楔形截骨術并將鼻骨向內移動后，鼻骨外觀仍不平整，可以用能使鼻骨變形的器械或大血管鉗將鼻骨撬開，使之平整。當然，這種情況比較少見，通常通過截骨術可以達到兩側對稱。

如果不采用控制性截骨術，只做低低的或低高的截骨術，而不做頭骨和內側截骨術，就會在鼻側壁阻力最小的部位形成意外骨折。這種骨折會導致骨質向外側膨出。雖然術中難以識別，但術后數月或數年后可能會變得明顯，這取決于骨塊的大小和外側軟組織的厚度。因此，聯合內側、頭側、外側控制性截骨術可以防止上述意外骨折的發生。如果在術中通過仔細的觸診發現這種情況，可以用截骨術切除凸起的部分，在這種情況下，咬骨鉗比骨鋒更實用。

鼻骨整形術中?？煽吹交蛎奖枪堑碾A梯狀或溝槽狀畸形，特別是在70、80年代進行的病例中，當時普遍主張低位高位截骨術。這種結構畸形很少見于初次進行隆鼻手術的患者。無論這種情況是原發性還是繼發性，解決的辦法是在鼻面部交界處再做一次低位低位截骨術，將剩余的側骨片向內側移位，以恢復鼻側輪廓的自然過渡。

鼻骨截骨術適應癥：

1、歪鼻：局限性或整體性變形，可為骨性或軟骨性。典型的歪鼻可以是C形、S形或斜形。鼻中隔前部軟骨的歪曲可以通過手指檢查發現。

2、駝峰鼻：鼻骨高而凸如駝峰，稱為駝峰鼻。可以是骨性的，也可以是軟骨性的，或者是兩者的結合。

3、鷹鉤鼻：鼻骨過度生長或鼻尖下垂，形如"鷹鉤"者稱為鷹鉤鼻。

在這三種情況下，在矯正畸形之前，必須先移動或切除骨或軟骨，但手術的范圍或步驟不同。我們不單獨描述這三種情況，而是用截骨術來描述基本的手術過程，包括去除骨嵴、縮小鼻背、修整鼻下部。如果鼻中隔彎曲嚴重，應先進行鼻中隔矯正術。

鼻骨截骨術后遺癥：

1、意外骨折

這是一種比較常見的下頜角截骨術的并發癥。這主要是由于手術醫生在截骨線設計不正確或截骨不完全時，特別是有皮質連接時，用骨刀強行將下頜角分開。這種粗暴的操作很可能導致截骨后的骨質沒有按照設計的截骨線從相對薄弱的下頜角分離出來。

2、術中意外出血和術后血腫的形成

口內入路手術視野狹窄，操作受限，加之切割、打磨器械多為高速運動，如果操作不當，容易傷及重要血管，導致出血。

3、感染

口內進路截骨術雖然是Ⅱ型切口，但由于頜面部血供豐富，抗感染能力強，術后不易發生感染，治療后容易控制。但切口污染、術中灌洗不徹底、切口縫合不嚴、口腔護理不當、術后血腫等都會增加感染的風險。

4、神經損傷

術中最常見的損傷部位之一是下巴神經。頦神經受損會導致下唇短期甚至永久性麻木。雖然截骨術后會有一定的麻木感，這是因為手術中損傷了神經的一些分支。但過一段時間就會恢復。嚴重者傷及牙槽神經管，一旦在手術中損傷或切斷神經，又沒有及時吻合，就會造成永久性的神經麻木。

5、下頜骨不對稱畸形。

如果手術醫生資質好的話，這個問題并不容易解決，因為現在幾乎都可以在術前用X線片設計手術方案，在電腦上模擬術后效果。

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