眼瞼手術(shù)后閉眼障礙的修復(fù)手術(shù)詳解！

瞼外翻是指上下瞼向外方翻出，致使瞼結(jié)膜暴露，上下瞼閉合不全等情況。外翻程度各有不同，輕度外翻僅有兔眼(閉合不全)，結(jié)膜干燥肥厚的慢性炎癥，以及流淚怕光等癥狀。嚴(yán)重的外翻，可造成眼瞼完全不能閉合，致使角膜長期暴露導(dǎo)致潰瘍及白斑，嚴(yán)重?fù)p害視力，甚至造成失明。

閉眼障礙引起的原因：

眼瞼術(shù)后閉眼癥多由皮膚切除過多

大多源于這些原因：

1、單純因眼瞼皮膚切除過多而引起的眼瞼不能閉合的狀態(tài)，這可能是由于下瞼切除手術(shù)時仰臥位決定切除皮膚的量，最常引起兔眼癥狀。

2、仰臥位比站立位時，下瞼皮膚向上移動10mm的情況并不少見。因此，誤認(rèn)為可以切除更多的皮膚，導(dǎo)致皮膚切除過多。

3、術(shù)后血腫：如果迅速切除血腫并進(jìn)行處理，可完全愈合，但如果血腫殘留并產(chǎn)生器質(zhì)性化，可導(dǎo)致攣縮，其結(jié)果是閉眼癥，即兔眼。

4、如果上眼瞼皮膚切除過多，也會引起避眼癥狀。為了早日康復(fù)，應(yīng)盡快進(jìn)行皮膚移植。如果癥狀較輕，"等待"也是一種治療方案。

5、皮膚移植是下眼瞼閉合癥恢復(fù)最可靠的方法。

6、作為移植到眼瞼的皮膚供體部位，以眼瞼皮膚為最佳，如果沒有眼瞼皮膚，一般從耳廓后部切取。

7、一般情況下，閉眼時眼球向上移動。但對先天性上移障礙的患者進(jìn)行上眼瞼皮膚切除手術(shù)或除皺時，皮膚切除過多可引起兔眼、睡眠干眼癥和角膜疼痛，所以必須慎重。

閉眼障礙的后果是什么：

1、長期暴露從而引起慢性結(jié)膜炎，導(dǎo)致分泌物增多，結(jié)合膜干燥、肥厚并充血。

2、瞼外翻常合并眼瞼閉合不全，造成角膜暴露和角膜創(chuàng)傷，易并發(fā)角膜炎、視力下降，甚至失明。下瞼下垂矯正術(shù)后的視力并不總是那么好，這是因?yàn)橄虏€不能與眼球粘連，導(dǎo)致流淚。

3、瞼板腺增生是一種常見的眼病，這是因?yàn)橄虏€不能緊貼下眼淚點(diǎn)，從而導(dǎo)致流淚。

在某些情況下，通過手術(shù)可以改善眼瞼的外觀。

閉眼障礙修復(fù)手術(shù)案例：

案例1：患者3個月前在另一家醫(yī)院做了下眼瞼韻律切開術(shù)，但術(shù)后雙眼皮出現(xiàn)兔眼的情況。醫(yī)生建議再等等。可是，等了3個月，左眼皮還是浮在眼球上。右眼皮在坐姿時，幾乎不能使眼球接觸到眼皮?；颊卟幌朐俚攘耍谑莵淼结t(yī)院（圖1）。

做完手術(shù)3個月后，狀態(tài)不佳來院就診。左側(cè)有典型的"兔眼"，下瞼眼球無法觸及，右側(cè)有輕度的皮膚過度切除（右側(cè)任其自然恢復(fù)）。

1、手術(shù)方案

雙側(cè)下眼瞼手術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)兔眼癥狀。

在與患者初次接觸時，了解到原因是皮膚切除過多，只能通過手術(shù)改善。最終通過皮膚移植手術(shù)消除了兔眼。

向患者解釋了最好的供體皮膚（供皮）是上眼瞼的皮膚，如果寬度為5mm，即使切除皮膚，縫合收縮也不會影響上眼瞼的形狀，于是決定用上眼瞼皮膚移植修復(fù)。

2、外科手術(shù)

設(shè)計(jì)：在下瞼緣下2mm處切開皮膚。供皮切除的寬度和長度由下瞼皮膚缺損的程度決定。

麻醉方式：混合1%利多卡因（含腎上腺素）和0.25%布比卡因各5毫升（可加入適量激素2、5毫克和1毫升碳酸氫鈉）。加入碳酸氫鈉是為了調(diào)整pH濃度。

實(shí)際局麻藥每側(cè)約1ml，注射液浸潤于整個解剖區(qū)域。

手術(shù)過程：

第1步：切開皮膚，消除上下攣縮：切口部位始終存在一個間隙。這個間隙作為皮膚移植的受體部位（圖2）。

首先應(yīng)消除下瞼的攣縮。在瞼緣下1.5mm處做切口，以消除攣縮，便于進(jìn)入下瞼（用鉤子將皮緣處的皮膚向上拉，然后手術(shù)刀垂直切開一點(diǎn)）。

第二步：設(shè)計(jì)供皮切口：供皮同時設(shè)計(jì)，即在上瞼兩側(cè)做4mm寬的皮膚切口（圖2）。

第三步：皮膚移植：將移植的皮膚（7-0尼龍線）縫合。然后用7-0絲線壓迫固定。

圖3-皮膚切開至疤痕松動，消除游離眼，手術(shù)刀全部進(jìn)入深部。

圖4-楔形切開的供皮用于填充下瞼組織缺損。

雖然皮膚移植受區(qū)所需的量只有切口上下一小塊，但仔細(xì)確認(rèn)實(shí)際缺損為楔形，所以楔形切開供體，連接部分眼輪匝肌，使移植物能填補(bǔ)缺損部分，即嚴(yán)格意義上講，這是一種游離復(fù)合組織移植。

第四步：壓迫(綁扎)固定縫合：筆者將無菌棉在生理鹽水中浸濕，并加工成細(xì)條，然后將幾條放在移植部位，用剩余的7-0絲線進(jìn)行壓迫(綁扎)固定(圖5、6)。

圖5-從上眼瞼切開的皮膚縫合到下面部的皮膚缺損處（7-0醫(yī)用線）。

圖6-通過壓迫(綁扎)固定下臉移植部分，結(jié)束手術(shù)。

第五步：包扎（敷料），在上面再加一層紗布，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

皮膚移植后，即使是小面積的皮膚移植，手術(shù)過程也是一樣的。

術(shù)后四至五天，確認(rèn)無血腫后，將壓迫性敷料(層疊敷料)拆除。

此時，移植部位深陷，但在拆除敷料后，將凹陷部位逐日抬高，直至完全恢復(fù)。

術(shù)后第7天拆除縫線（圖7）。

此后，手術(shù)野要防止紫外線照射，等待切口紅腫消失。

圖7：術(shù)后一周，拆線后仍有少許攣縮，但左右兩邊的平衡已有所改善。

術(shù)后效果：

植入物完全成活，兔眼癥狀消失（圖8）。

圖8-術(shù)后1個月時的狀態(tài)

切口線也變得不那么明顯，移植的皮膚與周圍的皮膚也很協(xié)調(diào)。

此外，供體的上眼瞼左右平衡情況也比術(shù)前好。

患者在術(shù)后1年時的狀態(tài)也極為良好（圖9）。

圖9--術(shù)后1年時的狀態(tài)

隨后患者來院定期注射玻尿酸。

案例2：切開法瞼裂術(shù)后兔眼，睡眠時不能閉眼，伴有疼痛。

患者半年前曾在另一家醫(yī)院做了開眼角手術(shù)，術(shù)后睡眠時眼睛變得干燥，并逐漸開始疼痛。眼科醫(yī)生診斷為存在眼球上移障礙，睡眠時眼瞼打開約5mm，導(dǎo)致角膜明顯干燥（圖1-4）。

圖1-[23歲女性]術(shù)前額部狀態(tài)。

圖2-有意識的眼睛閉合到這個程度，但圖4狀態(tài)在睡眠期間

圖3--患者抬頭時的狀態(tài)。

能上揚(yáng)眉毛，但眼球不能上移，有先天性眼球上移癥。

圖4-服用鎮(zhèn)靜劑使患者入睡后，有睜眼的現(xiàn)象。標(biāo)記切口線

圖3為讓患者盡量向上看的狀態(tài)，即虹膜不向上移動。另外，切口白癜風(fēng)的位置過低，幾乎與眼眶延長線重疊，增加了術(shù)后睜眼時的緊張感和不快感。

1、手術(shù)方案

首先要消除眼睛干澀、疼痛的癥狀，使眼瞼在睡眠時能完全閉合，并對上面部進(jìn)行皮膚移植。

2、手術(shù)過程

第一步：切開皮膚，切開眼瞼線，隔離操作，使患者能完全閉合眼瞼，并測量應(yīng)移植的皮膚面積（圖4、5）。

圖5--切開并分離皮膚，使眼瞼完全閉合。

第2步切取供體皮膚：從耳后切?。▓D6）。

圖6--供體是耳后的皮膚，標(biāo)記切口部位。

步驟3-縫合皮膚移植?？p合皮膚移植物與7-0醫(yī)療線（圖7）。

圖7-縫合皮膚移植物，用7-0醫(yī)用線留長一點(diǎn)，以固定移植物壓迫（扎線）。

注意縫合到上下邊緣的線的長度是不一樣的（沒有必要兩邊都長）。

這是為了方便打結(jié)壓線（層疊）。

第四步：壓制（扎過）固定：將壓制固定用的線留在上邊長，下邊短，便于縫合固定（圖8）。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、與案例1基本相同。

2、固定后1周內(nèi)拆除壓迫物（滴管），繼續(xù)敷料，使移植皮膚完全存活。

3、待眼瞼完全閉合，移植皮膚完全穩(wěn)定后，如對眼瞼線不滿意，可再次調(diào)整眼瞼線（圖9-15）。

圖9-右：手術(shù)后第2周。左：手術(shù)后第1周。

圖10-右：術(shù)后17天。左：術(shù)后10天移植體完全成活。

圖11-移植后5個月進(jìn)行眼瞼成形術(shù)，形成穩(wěn)定的眼瞼。

圖12-手術(shù)結(jié)束時的狀態(tài)PDS縫合必須內(nèi)固定，以確保形成穩(wěn)定的眼瞼。

圖13-術(shù)后1周拆線結(jié)束，睜眼狀態(tài)。

圖14--拆線后閉眼狀態(tài)。睡眠時能完全閉眼。

圖15-最后手術(shù)后5個月的狀況

閉眼障礙修復(fù)手術(shù)的要點(diǎn)和總結(jié)：

1、如果用上眼瞼皮膚作為供體，顏色搭配和質(zhì)地搭配都是最佳的。如果不能從上面部取皮，則從耳廓后取皮，但皮膚會出現(xiàn)微紅。

2、切開皮膚，充分去除垂直攣縮，這就決定了消除兔眼癥狀所需的皮膚移植大小。

3、由于皮膚移植的受區(qū)有一個大致的楔形缺損，皮膚的厚度為3毫米，也就是做一個游離的復(fù)合移植。如果皮膚移植的寬度小于5mm，則成活率不成問題。

4、無論皮膚移植的面積是小還是大，按常規(guī)程序準(zhǔn)確加壓固定是該部位皮膚移植成功的必要條件。

5、皮膚移植的最大寬度為4～5mm。

閉眼障礙修復(fù)手術(shù)風(fēng)險：

1、腫脹。雖然程度有差異，但肯定會有。你需要觀察是否有血腫，需要灌洗。

2、發(fā)紅。術(shù)后1個月紅腫最明顯，但下瞼是白癜風(fēng)中很不明顯的部位。外眼角(外眼角)的白癜風(fēng)與身體其他部位(如面頰、額頭)一樣，需要半年以上的時間才能紅腫消退。

移植的皮膚與周圍的皮膚有區(qū)別如果用上瞼皮膚作為供體，切口的紅腫消退后幾乎看不出來，但如果從耳廓后部取皮，則有紅腫明顯的趨勢。質(zhì)地匹配是沒有問題的，但在顏色匹配方面是有區(qū)別的。

3、血腫和由此引起的皮膚壞死。

下瞼皮膚移植術(shù)產(chǎn)生血腫的情況并不常見。如果出現(xiàn)，應(yīng)該是由于壓迫固定(滴管)、止血不充分、術(shù)后缺乏休息和休養(yǎng)所致。

4、兔眼的再次發(fā)生

這是由于攣縮部位切除不夠，移植的皮膚量不夠造成的。如果等待2個月后沒有改善，則需要再次手術(shù)。

5、眼瞼內(nèi)翻

當(dāng)皮膚移植的寬度過大時，就會出現(xiàn)這種情況。沒有其他的治療方法，只能進(jìn)行倒置手術(shù)。

閉眼障礙修復(fù)手術(shù)注意事項(xiàng)：

1、忌辛辣刺激食物、忌煙酒

2、半月內(nèi)手術(shù)部位不能沾水

3、術(shù)后為將提高皮膚的存活度應(yīng)該適度加壓，避免皮下出血腫脹影響建立循環(huán)

4、術(shù)后4天左右拆除植皮打包縫線，一周后拆除其他的縫線；

5、腫脹需要大概1個月消退；

6、術(shù)后勿揉眼、勿劇烈運(yùn)動避免導(dǎo)致縫線松脫。

在手術(shù)過程中，還有幾點(diǎn)需要注意。修復(fù)瞼板腺增生的游離皮膚移植的范圍一般不能太小。如果太小，術(shù)后皮膚的收縮程度就會相對增加，從而影響手術(shù)效果。所以必要時應(yīng)切除一部分正常或移植區(qū)的皮膚，以擴(kuò)大傷口。角區(qū)的皮膚移植往往是個難題，移植面積過小或眼眶內(nèi)有垂直線狀疤痕，都可能造成攣縮，需要日后進(jìn)一步修整。必要時可考慮應(yīng)用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，以達(dá)到更好的手術(shù)效果。

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