眼瞼手術后閉眼障礙的修復手術詳解!
瞼外翻是指上下瞼向外方翻出,致使瞼結膜暴露,上下瞼閉合不全等情況。外翻程度各有不同,輕度外翻僅有兔眼(閉合不全),結膜干燥肥厚的慢性炎癥,以及流淚怕光等癥狀。嚴重的外翻,可造成眼瞼完全不能閉合,致使角膜長期暴露導致潰瘍及白斑,嚴重損害視力,甚至造成失明。
閉眼障礙引起的原因:
眼瞼術后閉眼癥多由皮膚切除過多
大多源于這些原因:
1、單純因眼瞼皮膚切除過多而引起的眼瞼不能閉合的狀態,這可能是由于下瞼切除手術時仰臥位決定切除皮膚的量,最常引起兔眼癥狀。
2、仰臥位比站立位時,下瞼皮膚向上移動10mm的情況并不少見。因此,誤認為可以切除更多的皮膚,導致皮膚切除過多。
3、術后血腫:如果迅速切除血腫并進行處理,可完全愈合,但如果血腫殘留并產生器質性化,可導致攣縮,其結果是閉眼癥,即兔眼。
4、如果上眼瞼皮膚切除過多,也會引起避眼癥狀。為了早日康復,應盡快進行皮膚移植。如果癥狀較輕,"等待"也是一種治療方案。
5、皮膚移植是下眼瞼閉合癥恢復最可靠的方法。
6、作為移植到眼瞼的皮膚供體部位,以眼瞼皮膚為最佳,如果沒有眼瞼皮膚,一般從耳廓后部切取。
7、一般情況下,閉眼時眼球向上移動。但對先天性上移障礙的患者進行上眼瞼皮膚切除手術或除皺時,皮膚切除過多可引起兔眼、睡眠干眼癥和角膜疼痛,所以必須慎重。
閉眼障礙的后果是什么:
1、長期暴露從而引起慢性結膜炎,導致分泌物增多,結合膜干燥、肥厚并充血。
2、瞼外翻常合并眼瞼閉合不全,造成角膜暴露和角膜創傷,易并發角膜炎、視力下降,甚至失明。下瞼下垂矯正術后的視力并不總是那么好,這是因為下瞼不能與眼球粘連,導致流淚。
3、瞼板腺增生是一種常見的眼病,這是因為下瞼不能緊貼下眼淚點,從而導致流淚。
在某些情況下,通過手術可以改善眼瞼的外觀。
閉眼障礙修復手術案例:
案例1:患者3個月前在另一家醫院做了下眼瞼韻律切開術,但術后雙眼皮出現兔眼的情況。醫生建議再等等。可是,等了3個月,左眼皮還是浮在眼球上。右眼皮在坐姿時,幾乎不能使眼球接觸到眼皮。患者不想再等了,于是來到醫院(圖1)。
做完手術3個月后,狀態不佳來院就診。左側有典型的"兔眼",下瞼眼球無法觸及,右側有輕度的皮膚過度切除(右側任其自然恢復)。
1、手術方案
雙側下眼瞼手術后出現左側兔眼癥狀。
在與患者初次接觸時,了解到原因是皮膚切除過多,只能通過手術改善。最終通過皮膚移植手術消除了兔眼。
向患者解釋了最好的供體皮膚(供皮)是上眼瞼的皮膚,如果寬度為5mm,即使切除皮膚,縫合收縮也不會影響上眼瞼的形狀,于是決定用上眼瞼皮膚移植修復。
2、外科手術
設計:在下瞼緣下2mm處切開皮膚。供皮切除的寬度和長度由下瞼皮膚缺損的程度決定。
麻醉方式:混合1%利多卡因(含腎上腺素)和0.25%布比卡因各5毫升(可加入適量激素2、5毫克和1毫升碳酸氫鈉)。加入碳酸氫鈉是為了調整pH濃度。
實際局麻藥每側約1ml,注射液浸潤于整個解剖區域。
手術過程:
第1步:切開皮膚,消除上下攣縮:切口部位始終存在一個間隙。這個間隙作為皮膚移植的受體部位(圖2)。
首先應消除下瞼的攣縮。在瞼緣下1.5mm處做切口,以消除攣縮,便于進入下瞼(用鉤子將皮緣處的皮膚向上拉,然后手術刀垂直切開一點)。
第二步:設計供皮切口:供皮同時設計,即在上瞼兩側做4mm寬的皮膚切口(圖2)。
第三步:皮膚移植:將移植的皮膚(7-0尼龍線)縫合。然后用7-0絲線壓迫固定。
圖3-皮膚切開至疤痕松動,消除游離眼,手術刀全部進入深部。
圖4-楔形切開的供皮用于填充下瞼組織缺損。
雖然皮膚移植受區所需的量只有切口上下一小塊,但仔細確認實際缺損為楔形,所以楔形切開供體,連接部分眼輪匝肌,使移植物能填補缺損部分,即嚴格意義上講,這是一種游離復合組織移植。
第四步:壓迫(綁扎)固定縫合:筆者將無菌棉在生理鹽水中浸濕,并加工成細條,然后將幾條放在移植部位,用剩余的7-0絲線進行壓迫(綁扎)固定(圖5、6)。
圖5-從上眼瞼切開的皮膚縫合到下面部的皮膚缺損處(7-0醫用線)。
圖6-通過壓迫(綁扎)固定下臉移植部分,結束手術。
第五步:包扎(敷料),在上面再加一層紗布,結束手術。
術后注意事項:
皮膚移植后,即使是小面積的皮膚移植,手術過程也是一樣的。
術后四至五天,確認無血腫后,將壓迫性敷料(層疊敷料)拆除。
此時,移植部位深陷,但在拆除敷料后,將凹陷部位逐日抬高,直至完全恢復。
術后第7天拆除縫線(圖7)。
此后,手術野要防止紫外線照射,等待切口紅腫消失。
圖7:術后一周,拆線后仍有少許攣縮,但左右兩邊的平衡已有所改善。
術后效果:
植入物完全成活,兔眼癥狀消失(圖8)。
圖8-術后1個月時的狀態
切口線也變得不那么明顯,移植的皮膚與周圍的皮膚也很協調。
此外,供體的上眼瞼左右平衡情況也比術前好。
患者在術后1年時的狀態也極為良好(圖9)。
圖9--術后1年時的狀態
隨后患者來院定期注射玻尿酸。
案例2:切開法瞼裂術后兔眼,睡眠時不能閉眼,伴有疼痛。
患者半年前曾在另一家醫院做了開眼角手術,術后睡眠時眼睛變得干燥,并逐漸開始疼痛。眼科醫生診斷為存在眼球上移障礙,睡眠時眼瞼打開約5mm,導致角膜明顯干燥(圖1-4)。
圖1-[23歲女性]術前額部狀態。
圖2-有意識的眼睛閉合到這個程度,但圖4狀態在睡眠期間
圖3--患者抬頭時的狀態。
能上揚眉毛,但眼球不能上移,有先天性眼球上移癥。
圖4-服用鎮靜劑使患者入睡后,有睜眼的現象。標記切口線
圖3為讓患者盡量向上看的狀態,即虹膜不向上移動。另外,切口白癜風的位置過低,幾乎與眼眶延長線重疊,增加了術后睜眼時的緊張感和不快感。
1、手術方案
首先要消除眼睛干澀、疼痛的癥狀,使眼瞼在睡眠時能完全閉合,并對上面部進行皮膚移植。
2、手術過程
第一步:切開皮膚,切開眼瞼線,隔離操作,使患者能完全閉合眼瞼,并測量應移植的皮膚面積(圖4、5)。
圖5--切開并分離皮膚,使眼瞼完全閉合。
第2步切取供體皮膚:從耳后切取(圖6)。
圖6--供體是耳后的皮膚,標記切口部位。
步驟3-縫合皮膚移植。縫合皮膚移植物與7-0醫療線(圖7)。
圖7-縫合皮膚移植物,用7-0醫用線留長一點,以固定移植物壓迫(扎線)。
注意縫合到上下邊緣的線的長度是不一樣的(沒有必要兩邊都長)。
這是為了方便打結壓線(層疊)。
第四步:壓制(扎過)固定:將壓制固定用的線留在上邊長,下邊短,便于縫合固定(圖8)。
術后注意事項:
1、與案例1基本相同。
2、固定后1周內拆除壓迫物(滴管),繼續敷料,使移植皮膚完全存活。
3、待眼瞼完全閉合,移植皮膚完全穩定后,如對眼瞼線不滿意,可再次調整眼瞼線(圖9-15)。
圖9-右:手術后第2周。左:手術后第1周。
圖10-右:術后17天。左:術后10天移植體完全成活。
圖11-移植后5個月進行眼瞼成形術,形成穩定的眼瞼。
圖12-手術結束時的狀態PDS縫合必須內固定,以確保形成穩定的眼瞼。
圖13-術后1周拆線結束,睜眼狀態。
圖14--拆線后閉眼狀態。睡眠時能完全閉眼。
圖15-最后手術后5個月的狀況
閉眼障礙修復手術的要點和總結:
1、如果用上眼瞼皮膚作為供體,顏色搭配和質地搭配都是最佳的。如果不能從上面部取皮,則從耳廓后取皮,但皮膚會出現微紅。
2、切開皮膚,充分去除垂直攣縮,這就決定了消除兔眼癥狀所需的皮膚移植大小。
3、由于皮膚移植的受區有一個大致的楔形缺損,皮膚的厚度為3毫米,也就是做一個游離的復合移植。如果皮膚移植的寬度小于5mm,則成活率不成問題。
4、無論皮膚移植的面積是小還是大,按常規程序準確加壓固定是該部位皮膚移植成功的必要條件。
5、皮膚移植的最大寬度為4~5mm。
閉眼障礙修復手術風險:
1、腫脹。雖然程度有差異,但肯定會有。你需要觀察是否有血腫,需要灌洗。
2、發紅。術后1個月紅腫最明顯,但下瞼是白癜風中很不明顯的部位。外眼角(外眼角)的白癜風與身體其他部位(如面頰、額頭)一樣,需要半年以上的時間才能紅腫消退。
移植的皮膚與周圍的皮膚有區別如果用上瞼皮膚作為供體,切口的紅腫消退后幾乎看不出來,但如果從耳廓后部取皮,則有紅腫明顯的趨勢。質地匹配是沒有問題的,但在顏色匹配方面是有區別的。
3、血腫和由此引起的皮膚壞死。
下瞼皮膚移植術產生血腫的情況并不常見。如果出現,應該是由于壓迫固定(滴管)、止血不充分、術后缺乏休息和休養所致。
4、兔眼的再次發生
這是由于攣縮部位切除不夠,移植的皮膚量不夠造成的。如果等待2個月后沒有改善,則需要再次手術。
5、眼瞼內翻
當皮膚移植的寬度過大時,就會出現這種情況。沒有其他的治療方法,只能進行倒置手術。
閉眼障礙修復手術注意事項:
1、忌辛辣刺激食物、忌煙酒
2、半月內手術部位不能沾水
3、術后為將提高皮膚的存活度應該適度加壓,避免皮下出血腫脹影響建立循環
4、術后4天左右拆除植皮打包縫線,一周后拆除其他的縫線;
5、腫脹需要大概1個月消退;
6、術后勿揉眼、勿劇烈運動避免導致縫線松脫。
在手術過程中,還有幾點需要注意。修復瞼板腺增生的游離皮膚移植的范圍一般不能太小。如果太小,術后皮膚的收縮程度就會相對增加,從而影響手術效果。所以必要時應切除一部分正常或移植區的皮膚,以擴大傷口。角區的皮膚移植往往是個難題,移植面積過小或眼眶內有垂直線狀疤痕,都可能造成攣縮,需要日后進一步修整。必要時可考慮應用鄰近皮瓣轉移,以達到更好的手術效果。
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