3D打印輔助設計修復上頜骨切除術后缺損

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資料與方法  

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臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月,首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的13例上領骨區腫瘤術后缺損患者的病例資料：

①其中男7例,女6例，年齡12~55歹，中位年齡29歲；

②上領竇癌8例(包括鱗狀細胞癌5例,其中T2NOM01                  

例、T3N0M02例T4N0M01例、T4N1M01例;腺樣囊性癌2例，其中T2N0M01例、T4NOMO                  

1例;黏液表皮樣癌1例為T4N0M0)；

③骨肉瘤1例,骨化纖維瘤2例，骨母細胞瘤1例，血管外皮瘤1例；

④首發癥狀:鼻堵5例次、鼻出血4例次、面部感覺異常及隆起7例次。

術前放療2例，放療劑量為42~50          

Gy,放療后4~6周行手術治療;術后放療7例，放療劑量為60~72Gy,術后6周內開始根治量放療。所有患者未行化療和靶向治療。

術前外觀

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計算機輔助3D打印體外修復模型

術前采集患者面部外觀和上頜骨薄層掃描的CT數據。計算機輔助運用IVSPImage軟件對其上頜骨進行二維建模，根據軟件中的二維及三維圖像規劃截骨線，模擬上領骨切除。

參考面中線繪制鏡像平面，將健側上頜骨通過鏡像方式翻轉至患側缺損部位，再根據鏡像后的骨形態設計并模擬腓骨的個性化三維成形修復形態最后將模擬后的STL文件導出，在3D打印機上以樹脂材料打印出上領骨成形后腓骨的3D模型,消毒后待用。

術前冠狀位鼻竇CT顯示腫瘤位于左側上頜骨底壁，侵犯上頜骨外下壁，后磨牙區和鼻腔外側壁

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手術方式

全部13例患者均接受了上頜骨近全切或者擴大全切除術,其中上頜骨次全切除4例，全上頜骨切除9例。

其中3例患者采用經口面中掀翻入路，10例患者采用鼻外Weber-Fergusson切口入路，根據術前CT掃描確定的腫瘤邊界和截骨線進行上頜骨切除,術中可疑的軟組織行冰凍病理檢查明確安全切緣。

術前缺損范圍模擬修復上頜骨缺損的三維效果圖

游離腓骨肌皮瓣的制取按照Hidalgo的方法進行。比對3D模型進行腓骨截骨塑形和鈦板固定。小腿皮膚缺損采用腹部游離皮片移植修復。

3D打印修復模型

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術后外觀恢復情況評估

采用視覺模擬量表進行評估。術后2周，患者根據術后外觀自行評估，在一個長10cm的直線上畫線,用直尺測量出的數值作為術后外觀主觀評價指標。

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結果  

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術后皮瓣恢復情況及預后  

本組13例患者中發生皮瓣壞死1例，于術后第4天行二次手術取出游離腓骨肌皮瓣，局部碘仿紗條換藥，傷口延遲愈合。其余12例患者皮瓣成活。

術后并發癥2例，1例患者術后第4天出現頸部切口活動性出血，行二次手術探查止血;1例患者術后出現肺栓塞，保守治療后治愈，無圍手術期死亡病例。

截止2019年5月1日,患者術后隨訪5~40個月，經CT或MRI證實均未見腫瘤復發和轉移病例，隨訪期無死亡患者。為1例上領骨次全切除患者術后1年面部外觀,修復效果滿意。

術中根據3D打印修復模型

將腓骨進行截骨和鈦板固定

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術后功能恢復情況

3例患者術后出現腭瘺,其中2例患者瘺口較小，雖有少量鼻腔反流仍可經口進食。1例皮瓣壞死患者瘺口較大,存在明顯鼻腔反流。

余10例患者可經口正常進食，無鼻腔反流。11例患者發音效果滿意。全部患者鼻腔通氣良好。全部患者未出現視力下降和復視，眼位正常。

術后1年隨訪患者的外觀

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術后外觀恢復情況

術后2周，13例患者VAS平均數為8分,3例經口入路患者術后VAS評分均為10分,1例術后皮瓣壞死患者評分最低為3分,多數患者對術后外觀恢復滿意。

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討論  

對于眶下壁缺損少的患者術后畸形不明顯，眶下壁缺損多的患者行腓骨瓣修復還是能看出來輕微凹陷，影響美觀。下一步我們將結合3D成形的眶下壁修復,改善這種凹陷畸形，提高上頜骨區缺損修復的功能和外觀效果。

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