自體脂肪隆胸術(shù)！

最初的脂肪移植，是德國(guó)醫(yī)生Czemy（1875）為了填補(bǔ)乳房的組織缺損，而將患者腰部的脂肪移植到了胸部，之后開(kāi)始了廣泛的嘗試?？v觀脂肪移植的歷史，對(duì)其手術(shù)效果或并發(fā)癥的報(bào)道不一，所以直到最近對(duì)脂肪移植的安全性還存在很多爭(zhēng)論，并且曾經(jīng)在整形外科領(lǐng)域被禁止使用過(guò)。最近隨著新的手術(shù)方式及器械的開(kāi)發(fā)，對(duì)其副作用的認(rèn)識(shí)逐漸統(tǒng)一，對(duì)其手術(shù)安全性的信賴也逐漸在增加。特別是脂肪干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)等新的理論成為脂肪移植的新方向，而且成為隆胸的另一個(gè)有效的方法。

1）容量存活機(jī)理

（1）容量存活率（圖10-1）容量存活率是指脂肪按照一定的單位移植后，由多種作用因素結(jié)合起來(lái)出現(xiàn)的最終存活脂肪占總?cè)萘康谋嚷省Ｓ型茰y(cè)認(rèn)為，剩余脂肪的容量與移植的脂肪細(xì)胞的生存率相似，這也間接說(shuō)明移植的脂肪量生存率會(huì)比預(yù)想的要高。

圖10-1基于三種元素的容量存活容量存活的三種元素多在受區(qū)血管擴(kuò)張的注入單位外緣部位產(chǎn)生。因此以小單位注入會(huì)對(duì)容量存活有利。

X軸：距受區(qū)接觸面最短的距離Y軸：容量存活的比率

藍(lán)色：容量存活。黃色：受區(qū)脂肪干細(xì)胞的傳導(dǎo)與誘導(dǎo)紅色：供區(qū)脂肪干細(xì)胞的誘導(dǎo)

（2）適應(yīng)證

①單純以美容為目的的隆胸術(shù)。

②胸部先天畸形，如Poland綜合征。

③乳房切除術(shù)后的乳房再造。

④在已經(jīng)施行了隆胸術(shù)后，為了完善乳房形態(tài)而追加的手術(shù)。

③對(duì)假體有抵觸而不接受的患者，以及二次手術(shù)。

⑥需要植入較小的假體時(shí)，假體植入同時(shí)施行的手術(shù)。⑦胸前皮膚組織量少，為了軟組織擴(kuò)張而施行的手術(shù)。

③在乳房下垂、組織缺損等情況下，為了增加接近皮下組織的量而施行的手術(shù)。

（3）患者的選擇及受限制點(diǎn)

既往有乳腺癌等疾病史的患者，往往對(duì)乳癌抱有深深的擔(dān)心，這時(shí)要考慮脂肪移植手術(shù)與乳腺癌的關(guān)聯(lián)問(wèn)題，而慎重選擇本術(shù)式。另外，對(duì)于供區(qū)脂肪過(guò)少而無(wú)法達(dá)到隆胸目的的患者，也不是合適的術(shù)式。比如說(shuō)身高160cm的人，體重不超過(guò)45kg時(shí)，脂肪量往往不夠，需要對(duì)大腿和腹部的脂肪進(jìn)行仔細(xì)的檢查。但這與原有乳房的大小有關(guān)，所以需要相對(duì)考慮。判斷患者的期待值，如果是期待一次性增加很多的量或者達(dá)到滿意的乳房隆起，則不是手術(shù)的適應(yīng)人群，要通過(guò)術(shù)前溝通建議假體隆胸或者進(jìn)行復(fù)合手術(shù)。

（4）自體脂肪隆胸術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

①優(yōu)點(diǎn)：自然的外形及手感。容易構(gòu)建特定的乳房外形。使用注射方法，簡(jiǎn)單易行。并發(fā)癥的處理比較容易。不需要使用人工假體?？梢宰鳛槲g(shù)的附加手術(shù)。

②缺點(diǎn)：對(duì)消瘦的人來(lái)說(shuō)不容易施行。利用單次手術(shù)很難達(dá)到250mL以上的永久效果。較比乳房假體，胸部前凸不夠。吸脂、離心等步驟比手術(shù)復(fù)雜。不容易進(jìn)行容量預(yù)測(cè)。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

1）術(shù)前溝通的原則

最近由于網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)，患者往往會(huì)在網(wǎng)絡(luò)上取得錯(cuò)誤的信息，所以需要事先掌握患者所知道的相關(guān)知識(shí)，然后給予相應(yīng)的教育和說(shuō)明。因?yàn)榛颊邔?duì)自體脂肪移植的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致不合理的期待，而且因?yàn)橄嚓P(guān)知識(shí)的不足會(huì)引起患者的錯(cuò)誤判斷，對(duì)于以上問(wèn)題，術(shù)前的充分溝通可以有效減少誤解，并對(duì)增加術(shù)后的滿意度有重要作用。為了使術(shù)前溝通能夠體系化，要將術(shù)前關(guān)于手術(shù)材料等方法的疑問(wèn)書面化，然后讓患者回答。雖然自體脂肪隆胸適用于所有的隆胸患者，但是如果患者的情況適合于假體隆胸的話，還是建議假體隆胸為好。即使患者不想植入假體，也要仔細(xì)說(shuō)明自體脂肪隆胸與假體隆胸之間的差異。在目前還無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量的情況下，對(duì)于希望了解脂肪容量存活原理的患者，要努力向其說(shuō)明干細(xì)胞概念和組織學(xué)概念。

2）初診溝通

初診溝通圖示（圖10-2）可以作為病歷的一部分，來(lái)表示與患者的溝通和說(shuō)明的內(nèi)容以及患者、醫(yī)生的決定過(guò)程。其中的內(nèi)容也可以根據(jù)醫(yī)生的情況和意圖作部分修正。為了減少溝通的時(shí)間，可以將準(zhǔn)備好的教育內(nèi)容印制成冊(cè)，事先讓患者讀取。如果還需要臉部等其他部位的脂肪移植，則通過(guò)溝通可以追加進(jìn)行其他部位的脂肪移植，這對(duì)那些對(duì)脂肪移植沒(méi)有了解的患者會(huì)有所幫助。

圖10-2初診時(shí)的咨詢圖示

3）術(shù)前當(dāng)日溝通

將初診時(shí)陳述的內(nèi)容添加到術(shù)前同意書上，讓患者回憶起初診時(shí)對(duì)容量存活的期待值和優(yōu)缺點(diǎn)的說(shuō)明。這樣對(duì)于尚不成熟且情報(bào)量不足的脂肪移植手術(shù)來(lái)說(shuō)，可以減少法律上的紛爭(zhēng)，也可以幫助解決患者在術(shù)后可能會(huì)經(jīng)歷的心理上的問(wèn)題。對(duì)所有的隆胸術(shù)需要與乳腺癌鑒別的問(wèn)題也要提及，根據(jù)假體和脂肪移植并發(fā)癥的趨勢(shì)要給予說(shuō)明。另外，脂肪移植出現(xiàn)腫瘤假陽(yáng)性的可能性比較大，要對(duì)因此可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題給予說(shuō)明。在假體隆胸時(shí)出現(xiàn)的誤診大部分是假陰性，被假體遮蓋的周圍組織和因受假體壓迫所導(dǎo)致的變形會(huì)成為問(wèn)題。反之，脂肪移植術(shù)后因組織壞死、囊腫或者血腫而發(fā)生的微小鈣化會(huì)被懷疑為乳腺癌假陽(yáng)性是主要的問(wèn)題，并且引起MRI、組織學(xué)檢查等過(guò)度檢查，還會(huì)出現(xiàn)忽略腫塊的狀況，所以不能說(shuō)是更安全的方法。

4）術(shù)前檢查

①在常規(guī)檢查外，要記錄身高、體重、肥胖度等。

②在放射線檢查申請(qǐng)單上注明檢查目的，有助于放射線科醫(yī)生的判斷，在術(shù)前需要對(duì)微小鈣化等已有的異常情況進(jìn)行追加檢查，甚至?xí)腥∠中g(shù)的例子。

③三重測(cè)定：利用MRI（圖10-3）、激光掃描（圖10-4），以及數(shù)碼乳房造影（mammography）、超聲波等進(jìn)行三重測(cè)定，得到立體的乳房影像，進(jìn)行客觀的容量測(cè)定，預(yù)計(jì)今后的使用將愈加頻繁。

④為了乳房容量的測(cè)定，以往嘗試了膠布模袋以及硅膠模袋等多種方式，但是由于方法過(guò)于煩瑣以及資料保管不便等因素沒(méi)能普及，但是根據(jù)情況也可以選擇性地使用。

圖10-3通過(guò)MRI檢查測(cè)定乳房的容量

、

圖10-4激光三維成像及容量測(cè)定

5）術(shù)前設(shè)計(jì)及攝影

在站立位標(biāo)記乳房下皺壁及其距離乳頭乳暈的距離，在大腿或者腹部標(biāo)記吸脂的區(qū)域。自體脂肪隆胸較比假體隆胸在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)有變化，所以需要多次追蹤攝影，并標(biāo)記下次來(lái)院的時(shí)間。

6）麻醉及手術(shù)準(zhǔn)備（圖10-7）

除了特殊情況之外，建議選擇麻醉醫(yī)生可以管理的全麻方式。即使在采用靜脈麻醉或者局麻時(shí)，也要安排監(jiān)護(hù)設(shè)備及人員，并且原則上需要麻醉科醫(yī)生的幫助。這是出于吸脂時(shí)以及移植時(shí)患者需要穩(wěn)定狀態(tài)的特性而考慮的。

圖10-6術(shù)前吸脂部位設(shè)計(jì)

圖10-7術(shù)室準(zhǔn)備情況

7）手術(shù)技巧及過(guò)程

自體脂肪隆胸的方法多種多樣，使用的器具或裝備、注射脂肪的解剖學(xué)位置、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的難易度、美容目標(biāo)等都存在差異。特別是添加了干細(xì)胞的脂肪移植在隆胸中的使用呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。根據(jù)使用的器械、裝備的不同，手術(shù)過(guò)程會(huì)有所不同，但是基本上都是獲取脂肪、離心及脂肪注入的過(guò)程（圖10-8）。

圖10-8|手術(shù)過(guò)程

2.利用自體脂肪的隆胸術(shù)

用于脂肪移植的脂肪，基本上采用負(fù)壓吸脂采取，然后離心，將腫脹液、藥液、血液、油脂等雜質(zhì)盡可能地去除。下面介紹其中一種方法。

1）術(shù)前準(zhǔn)備

腫脹液的準(zhǔn)備：按預(yù)計(jì)抽取的脂肪量1：1進(jìn)行準(zhǔn)備。

①用PVC容器準(zhǔn)備Hartmans溶液或者生理鹽水。

②將腎上腺素稀釋成1：1000000（1L溶液加入1mL腎上腺素）。

③慶大霉素等抗生素1~2支/L。

④局部、靜脈麻醉時(shí)，采用稀釋的利多卡因，其總量不要超過(guò)400mg（2%20mL）。

⑤在注入前不要將藥液暴露在空氣中，事先將所有藥液直接注入液體容器內(nèi)進(jìn)行混合（不要在開(kāi)放的容器內(nèi)混合）。

2）全身麻醉

最近由于麻醉藥物的發(fā)展，不用氣管插管也可以進(jìn)行。

3）徹底消毒和鋪巾

①由于是移植手術(shù)，所以需要最徹底的無(wú)菌環(huán)境。

②取仰臥位，雙臂外展90°。

③與其他乳房手術(shù)一樣，要準(zhǔn)備可以抬高上半身的手術(shù)床，將雙上臂用紗布或者軟繩輕輕固定在上臂架上。

4）注入溶液

①為了使兩邊的注入量等同，要計(jì)算各部位的注入量并給予記錄。

②要注意注入管不要被污染。

5）脂肪的采取

①?gòu)闹径嗟牟课婚_(kāi)始抽取，抽取量按除去注入溶液量的脂肪容量計(jì)算，并使得雙側(cè)抽取量是一樣的。

②抽吸的壓力要比最大真空狀態(tài)略低（一680mmHg以下），這樣對(duì)防止出血有幫助。進(jìn)行手動(dòng)注射器吸脂時(shí)，不要開(kāi)始就形成最大的負(fù)壓，而是要從小的負(fù)壓開(kāi)始抽吸。

3.大量自體脂肪移植的安全原則

像自體脂肪隆胸這樣需要大量的脂肪移植的時(shí)候，由于脂肪的注射量大，污染的機(jī)會(huì)也隨之大大增加。移植后發(fā)生臨床感染的概率也相應(yīng)增加。嚴(yán)重時(shí)引發(fā)敗血癥，所以嚴(yán)格的無(wú)菌操作是自體脂肪隆胸的首要條件。由于采取脂肪量很多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同樣也要遵循大量抽脂術(shù)的原則。

1）無(wú)菌操作

細(xì)菌的單位接觸量可以表現(xiàn)為“接觸空氣時(shí)間×接觸空氣量×接觸空氣的面積”，這是單位抽吸的體積內(nèi)包含的細(xì)菌量即相比細(xì)菌濃度的數(shù)值，所以手術(shù)時(shí)要考慮外露的時(shí)間、空氣流量、接觸面積等因素。各種細(xì)菌種類都有CFU（colony forming unit），即有效菌群細(xì)菌數(shù)，所以即使不能完全防止感染，也要努力使得感染發(fā)生率最小。

2）術(shù)前、術(shù)后抗生素的預(yù)防性使用

3）移植用脂肪的凈化

凈化是指離心、壓縮（squeezing）、洗滌等操作。抽取的脂肪用2500~4500r/min（2000~4000）轉(zhuǎn)速離心5~8分鐘后，去除上層的油脂，然后將脂肪組織下層的血液、溶液等推除（圖10-8）。

4）制好的脂肪最短時(shí)間內(nèi)注射

從脂肪抽吸到注射的時(shí)間盡可能要短，理由是隨著接觸細(xì)菌時(shí)間的延長(zhǎng)要考慮干細(xì)胞的活性（stem cell viability）。如果期待干細(xì)胞的作用，時(shí)間就不要超過(guò)2小時(shí)。但是在自體脂肪隆胸的時(shí)候，在結(jié)束了脂肪抽吸一次性處理脂肪時(shí)，有時(shí)候會(huì)消耗最長(zhǎng)6~8小時(shí)的時(shí)間，所以在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可以分次給予注射（圖10-8）。

5）脂肪組織的微創(chuàng)操作（Minimal manipulation）

要盡量減少對(duì)抽取脂肪的刺激，將感染的概率降至最低，盡可能減少脂肪在容器間移動(dòng)，也要最大可能減少脂肪直接接觸手術(shù)器械。

6）減少供區(qū)損傷

對(duì)脂肪供區(qū)的嚴(yán)重?fù)p傷可以成為術(shù)后不均勻和血腫等并發(fā)癥的原因，而且術(shù)中的大量出血可能造成紅細(xì)胞中具有毒性細(xì)胞特性的物質(zhì)的附著，從而成為降低脂肪存活率的重要原因之一。

4.脂肪注入方法

1）注入量

通常在單側(cè)注入量不要超過(guò)300mL，平均注入量為單側(cè)200mL左右?？偟? 抽吸量中包括一些雜質(zhì)，所以要以離心后的脂肪容量來(lái)計(jì)算注入量。一般來(lái)說(shuō)抽取1000mL時(shí)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)濃縮的脂肪大概為400mL。

如果患者的皮膚松緊度適合，可以注入250mL左右；如果皮膚松弛不夠，則注入200mL左右為宜。

2）注入位置

根據(jù)患者的需求在體表標(biāo)記注入的部位，為了確保均勻的脂肪移植，可以根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)。注入順序根據(jù)要注入的脂肪量與解剖學(xué)移植空間（圖10-9）的大小關(guān)系來(lái)決定，而且注射量也可以變化。

圖10-9乳房的正面區(qū)域劃定

A.正面美容區(qū)域劃分為乳暈、乳暈周邊部及四區(qū)域。1.上內(nèi)側(cè)2.上外側(cè)3.下外側(cè)4.下內(nèi)側(cè)。

B.各區(qū)域內(nèi)部的解剖構(gòu)造，乳腺分布的區(qū)域，大、小胸肌肌肉附著部，外側(cè)胸壁等各自的構(gòu)造。

3）脂肪的注入

需要做皮膚切開(kāi)時(shí)，一般選擇腋窩前面或者乳房下皺壁線周圍處，切口的位置必須在術(shù)前坐位或站立位做術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)一同標(biāo)記。切口位于腋窩部時(shí)，在患者站立位選擇恰當(dāng)?shù)奈恢茫ǔＪ且父C前面交界處最適宜。選擇乳房下面切口時(shí)，首先標(biāo)記乳房下皺裊線，然后在距離乳房下皺袋線下1~2cm、乳暈中央線外側(cè)1~2cm交界處做切口（圖10-5）。

圖10-5術(shù)前胸部設(shè)計(jì)

4）注入層次

由于脂肪注入的層次無(wú)法用肉眼來(lái)確認(rèn)，所以為了將脂肪注入準(zhǔn)確的目標(biāo)位置，不但需要了解術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，還需要手術(shù)時(shí)的手感（圖10-10）。比如胸大肌下層不好區(qū)分，但考慮是緊貼肋骨所存在的間隙，可以首先用注射管頭部感知肋骨，然后沿著肋骨面邊出針邊注射。乳腺下層和胸大肌筋膜淺層區(qū)分不明顯，可以想象胸大肌筋膜和乳腺組織之間的間隙，在這個(gè)間隙注射時(shí)阻力小，所以容易區(qū)分。由于乳腺組織比較堅(jiān)韌，注射時(shí)注射針管往往會(huì)避開(kāi)乳腺組織，但是需要大量注射時(shí)，或者需要特定的乳房外形時(shí)也可以直接注入乳腺組織中。一般來(lái)說(shuō)，為了術(shù)后的手感，往往是由深層開(kāi)始注射，然后轉(zhuǎn)向淺層。但是在形成乳房外形時(shí)，可以根據(jù)術(shù)者的意圖而改變。

圖10-10參考用解剖學(xué)斷面圖

1.鄰近肋骨的肌肉層 ? ?2.與肋骨分離的肌肉層

3.肌肉上層（乳腺下層） ? ?4.乳腺小葉間層

5.皮下脂肪層 ? ? 6.乳腺組織

1、3層面其實(shí)并不存在，但為了有助于說(shuō)明手術(shù)，所以添加標(biāo)示

5）注射技法

切口的設(shè)計(jì)由術(shù)者來(lái)選擇有利于注射的位置，乳房組織越有余地，則越可能施行自如的注射（圖10-11）。使用注射針頭端為鈍針/管時(shí)，有利于避開(kāi)乳腺組織。乳腺組織相對(duì)來(lái)說(shuō)比較堅(jiān)韌，所以遇到鈍針時(shí)，遇到的阻力會(huì)陡然增加，通過(guò)這個(gè)可以感知是否侵犯乳腺組織；另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以將出血最小化。但是如果要正確區(qū)別移植部位并進(jìn)行精確移植時(shí)，則需要銳利的注射針頭。注射管的直徑在0.85mm（18G）到4mm的區(qū)間被廣泛使用。粗的注射管具有可以縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)進(jìn)行正確的施術(shù)及精細(xì)的移植不利，所以需要術(shù)者熟練掌握這種移植手術(shù)技巧且受區(qū)組織充分。減少整個(gè)手術(shù)的時(shí)間是增加脂肪存活率的原因之一，對(duì)于熟練的術(shù)者來(lái)說(shuō)，相比前期注射可以花更多的時(shí)間進(jìn)行后期仔細(xì)的收尾工作以求更加精細(xì)的效果。偶爾會(huì)有因?yàn)楹笃谑瘴驳臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致時(shí)間緊迫而出現(xiàn)重大失誤的情況出現(xiàn)，所以在手術(shù)時(shí)間的安排上也要慎重。

圖10-11 ?脂肪注入要領(lǐng)

A.盡可能使用細(xì)針，插入后邊退邊少量注射。

B.使用單孔注入針時(shí)，可利用乳房的彈性進(jìn)行多方位注入，所以使用長(zhǎng)針并略作彎曲，

就不會(huì)有問(wèn)題。

6）為了手術(shù)順利而需要注意的問(wèn)題

①盡可能地從深層次開(kāi)始注射的原因如下：

——為了防止注射針進(jìn)入肋間，首先用注射針頭感知肋骨。

—在其以上的平面，平行胸廓平面抽動(dòng)注射針管。

一術(shù)者可以輕易地感覺(jué)到所有層次。

——從距離皮膚最深的層次開(kāi)始，增加乳房容量有利于特定部位的皮膚擴(kuò)張。

②使用鈍針時(shí)，要確切地調(diào)整手腕活動(dòng)的強(qiáng)弱。針頭越粗、動(dòng)作越慢，則有不進(jìn)入新的空間而進(jìn)入已經(jīng)形成的原有空間的傾向，隨之術(shù)后形成囊腫的概率也會(huì)增加。

③使用細(xì)針時(shí)，由于針尖遇到的阻力之間差異變小，所以不利于避開(kāi)組織或血管，但容易找到?jīng)]有注入脂肪的新的小空間。

④偶爾會(huì)有待移植的脂肪量多而受區(qū)組織空間不足的情況。雖然在術(shù)前已經(jīng)設(shè)計(jì)好了乳房的界限以及希望得到的乳房外形，但由于受區(qū)組織的意外不足，難以找到可以追加注入的空間，這時(shí)可以將術(shù)前設(shè)計(jì)的范圍擴(kuò)大，以利用周邊的空間。雖然在不穿戴胸衣、坐位情況下的乳房外形重要，但是更重要的是穿戴胸衣時(shí)顯現(xiàn)出來(lái)的乳房綜合容量，所以與其按照脂肪存活率低的方式進(jìn)行重疊注射，不如增加注射的空間。這時(shí)可以找到的新的受區(qū)在每個(gè)患者都有所不同，但一般來(lái)說(shuō)，在乳房的下外側(cè)即疏松組織較多的腋窩前方界限處追加注射可以增加乳房的容量，或者乳房上內(nèi)側(cè)作為追加注射的部位以增強(qiáng)乳溝。

圖10-12|25歲女性。A.術(shù)前。B.術(shù)后2年

⑤在乳管集中的乳頭直后方，可以接納比想象中更多的脂肪量。由于幾乎沒(méi)有乳管損傷的可能，且在后期造型階段必須要考慮乳房前凸的問(wèn)題，所以在計(jì)劃外剩余了脂肪時(shí)，可以考慮作為追加注射的部位。

⑥術(shù)后由于腫脹或者注入的脂肪達(dá)到一定的壓力時(shí)，原本認(rèn)為按球形（sphere）注入進(jìn)去的脂肪團(tuán)塊會(huì)由于壓力作用被擠入組織之間，而被動(dòng)地變?yōu)楸馄綘?。術(shù)后的并發(fā)癥之一囊腫都是接近于圓形的形態(tài)，這是由于包繞壞死組織的囊壁變厚而接近圓形。反之，正常存活的脂肪組織則根據(jù)受區(qū)組織的形態(tài)，成為分層次的自然的解剖學(xué)形態(tài)。

⑦術(shù)后包扎及處置：除了移植區(qū)域外其他部分給予輕度的加壓包扎，在某些特定的部位則不給予壓力。

⑧術(shù)后注意事項(xiàng)：

術(shù)后至少2周內(nèi)不要給乳房施加壓力，睡眠時(shí)要采取仰臥位，盡可能地限制上臂的活動(dòng)。

術(shù)后要選擇合適的內(nèi)衣，術(shù)后早期不要穿戴可以全面壓迫乳房從而減少乳房前凸的運(yùn)動(dòng)型彈力胸衣。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)穿戴可以自行維持乳房外形的內(nèi)衣。

圖10-13|23歲女性。A.術(shù)前。B.術(shù)后2個(gè)月。C.術(shù)后8個(gè)月

⑨術(shù)后檢查。為了觀察術(shù)后的效果，一般進(jìn)行普通照相及乳房造影等基本檢查，但6個(gè)月或者1年后必須接受第1次放射線檢查。之后要向患者強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行乳腺癌的檢查。這是為了在自體脂肪移植隆胸患者罹患乳腺癌時(shí)可以更加容易地鑒別，以及減輕患者對(duì)將來(lái)可能發(fā)生并發(fā)癥的不安感。一般來(lái)說(shuō)，由于發(fā)現(xiàn)小的囊腫而需要進(jìn)一步檢查的情況較多，此時(shí)需要給予提前說(shuō)明，并與放射科醫(yī)生協(xié)商指定將來(lái)的有效檢查。特別是相比假體隆胸手術(shù)通過(guò)X線檢查就可以判斷手術(shù)的情況，脂肪移植隆胸如果不提供足夠的情報(bào)，則不好確認(rèn)，所以向放射科醫(yī)生準(zhǔn)確傳達(dá)手術(shù)記錄是必需的。

⑩追蹤觀察。通常脂肪移植后，6個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生乳房體積的減少，所以判斷術(shù)后6個(gè)月后的結(jié)果非常必要。術(shù)后6個(gè)月到1年之內(nèi)雖然也有乳房?jī)?nèi)容量減少的情況，但大多數(shù)是因?yàn)榕c體重的變化同時(shí)發(fā)生的，所以要同時(shí)記錄體重。對(duì)6個(gè)月后來(lái)院的患者進(jìn)行普通照相和乳房造影。1年后發(fā)生新的囊腫的可能性較低，所以在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的新的腫塊則必須要與乳癌進(jìn)行鑒別診斷。

5.術(shù)后并發(fā)癥

1）術(shù)者和具體手術(shù)方法不同，差別也較大，所以對(duì)可能發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率作以下羅列：

①壞死脂肪囊腫（fat necrotic cyst，oil cyst）。

②輕度鈣化（易被誤診為癌癥）。

③移植脂肪大量被吸收。④吸脂部位的并發(fā)癥。

⑤感染。

⑥脂肪栓塞（free oil embolism）。

⑦其他；較大的鈣化以及腫塊。

2）針對(duì)不同時(shí)期發(fā)生的并發(fā)癥采取的對(duì)策

（1）術(shù)后即刻至2日：脂肪栓塞

努力鑒別游離脂滴（free oil）及血栓（venous thrombi）等引起的栓塞和乳房手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥，麻醉并發(fā)癥很重要。另外，如大面積吸脂一樣處理吸脂處的并發(fā)癥。

（2）術(shù)后5日至4周：急性感染及囊腫發(fā)炎

根據(jù)皮膚顏色、局部體表溫度（local heat）、低熱（low grade fever）等傳統(tǒng)方法檢測(cè)感染征象，預(yù)防性使用2周抗生素。在界限清楚的急性炎癥時(shí)，應(yīng)該馬上進(jìn)行切開(kāi)排膿（圖10-14）。如果懷疑有炎癥，為了進(jìn)行微生物檢測(cè)，用最小的操作，在最接近皮膚、紅腫最嚴(yán)重處用鈍針頭小心地抽取滲液。然后徹底消毒針眼附近以防止人為的感染。在術(shù)后2周內(nèi)抽取到如同膿液一般不透明滲液時(shí)，則基于感染發(fā)展的可能性。另外，考慮到感冒、肺炎等并發(fā)的可能性，在血液檢查、細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，有必要使用大劑量廣譜抗生素。如果癥狀向周圍廣泛蔓延，且伴有高燒時(shí)，則要考慮敗血癥初期，并給予相應(yīng)的治療。

圖10-14|感染部位的切開(kāi)排膿

圖10-15A囊腫內(nèi)容物抽出：a.積膿b.脂肪環(huán)死。B壞充脂肪：炎癥細(xì)胞的細(xì)胞核較多，

但著不到脂肪細(xì)胞的細(xì)胞核

（3）術(shù)后4周以后發(fā)生的并發(fā)癥

①囊腫。中期以后的囊腫大部分是脂肪組織或者壞死組織被包裹，在體表可觸及的堅(jiān)硬的固態(tài)腫塊。針刺取檢時(shí)，內(nèi)容物大多為游離基質(zhì)及壞死的脂肪組織，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)不透明且均質(zhì)的膿液，但這時(shí)不會(huì)發(fā)展到感染性炎癥，從組織學(xué)上來(lái)說(shuō)，雖然看不到細(xì)菌，但是可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。囊腫發(fā)生的時(shí)候可以依靠乳房造影和超聲波檢查（圖10-16）進(jìn)行診斷，但在某些巨大囊腫時(shí)，經(jīng)過(guò)數(shù)年后，可能出現(xiàn)因?yàn)槟冶谧儽?、變?nèi)彳浂隗w表觸及不到的情形。這樣在壞死的組織沒(méi)有被破壞的情況下，做MRI檢查可以被判定為包裹在囊壁里的正常脂肪組織（圖10-17）。

圖10-16|囊腫的超聲波所見(jiàn)

圖10-17巨大囊腫的MRIT1。A.軸位；B.矢位

囊腫在經(jīng)過(guò)放射線檢查后，可以在局麻下進(jìn)行類似于吸脂的操作給予簡(jiǎn)單處置，但有以下幾點(diǎn)需要注意：

預(yù)防性使用抗生素以及嚴(yán)格無(wú)菌操作。

盡可能使用鈍頭針進(jìn)行操作。

一邊在體表觸及囊腫，然后用手指壓迫囊腫使囊腫內(nèi)壓力增大，一邊用針往復(fù)抽吸。

抽吸時(shí)要將囊腫內(nèi)間隔破壞。

注意不要在囊腫內(nèi)形成血腫。

②小鈣化。脂肪移植后發(fā)生的微小鈣化，類似于其他手術(shù)中壞死組織而形成的囊腫，這種情況在組織活檢后經(jīng)常出現(xiàn)。有人認(rèn)為主要是血腫、壞死組織等囊壁在長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生的。沒(méi)有經(jīng)過(guò)處理的囊腫，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可以逐漸變小，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)鈣化（圖10-18，圖10-19）。微小的鈣化點(diǎn)在術(shù)前就有可能存在，所以要注意（圖10-19）。

圖10-18沒(méi)有去除掉的囊腫纖維化。A術(shù)后1年。B.術(shù)后3年

圖10-19術(shù)前、術(shù)后的微小纖維化改變A.術(shù)前。B.囊腫的腔內(nèi)微小纖維化改變中。

箭頭所示：術(shù)前微小纖維化。

6.脂肪干細(xì)胞輔助的自體脂肪隆胸（Cell assisted lipotransfer，CAL）

（圖10-20）

從脂肪組織分離出干細(xì)胞添加到移植的脂肪中從而提高移植脂肪生存率的嘗試從2000年初開(kāi)始，Yoshimura、Hedrick等研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了研究結(jié)果。這種手術(shù)作為比單純脂肪移植更先進(jìn)的形式，CAL（cell assisted lipotransfer）、CEL（cell enriched/enhanced lipotransfer）等被廣泛使用。上述方法的共同概念是將抽吸的脂肪中50%用膠原酶（collagenase）溶液處理，然后經(jīng)過(guò)離心、洗滌等過(guò)程，分離出干細(xì)胞并與移植的脂肪相混合的方法。即分離出來(lái)的脂肪干細(xì)胞可以追加引起脂肪的分化從而增加

移植脂肪容量。最近出于干細(xì)胞的旁分泌作用，從多種細(xì)胞因子有創(chuàng)傷治愈效果考慮，認(rèn)為需要對(duì)抽取的脂肪中按多少的比例進(jìn)行膠原酶的處理以達(dá)到最好的效果而進(jìn)行更多的深入研究（圖10-21）。

圖10-20 |CAL過(guò)程

雖然脂肪移植的歷史較長(zhǎng)，但是由于在發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)多種副作用，所以曾經(jīng)受到了不適合作為隆胸的評(píng)價(jià)。但是由于脂肪組織內(nèi)干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)以及組織學(xué)的發(fā)展，取得了既往學(xué)說(shuō)無(wú)法解釋的好效果。另外，通過(guò)離心手段將不純的物質(zhì)給予有效去除，脂肪容量生存率也得到了大大提高，而且基于對(duì)存活機(jī)理的縝密理解，其手術(shù)方法也大幅改善。設(shè)備的發(fā)達(dá)對(duì)減少并發(fā)癥及進(jìn)行正確的鑒別診斷起到了重要的作用，關(guān)于脂肪干細(xì)胞的新理論也為理論上更高的生存率提供了理論說(shuō)明。將來(lái)還有通過(guò)濃縮脂肪（condensed fat）和干細(xì)胞的研究獲得更大發(fā)展的余地。作為可以替代人工假體的有效的手術(shù)方法，適當(dāng)使用可以得到更大的利益。通過(guò)成功的長(zhǎng)期觀察及遇到更多的并發(fā)癥，決定脂肪移植手術(shù)的適應(yīng)證將是醫(yī)生的重要任務(wù)。最后還要繼續(xù)關(guān)注因放射線和相關(guān)設(shè)備的進(jìn)步帶來(lái)的檢查項(xiàng)目的變化，而且要認(rèn)識(shí)到這不是單純放射線科的問(wèn)題。

圖10-26加酶處理的脂肪分花的可變性及分花過(guò)程

看完文章后，小編有幾個(gè)問(wèn)題想問(wèn)問(wèn)大家，大家是不是也想了解：隆胸之后手感怎么樣？哪家醫(yī)院做隆胸好？隆胸一次能做多大呢？大家現(xiàn)在可以點(diǎn)擊“在線咨詢”，得到答案呦！