牙體缺損微創修復的貼面類型和應用
一|前牙微創修復的貼面類型
貼面是前牙美學區微創修復常用的修復體類型。目前臨床上制作前牙貼面的材料主要為玻璃基陶瓷，包括玻璃陶瓷和長石質瓷[5]。玻璃基陶瓷具有優異的半透明性等美學性能，同時具有良好的可粘接性，是制作以粘接為主要固位力來源的貼面修復體的首選修復材料。但與氧化鋯多晶陶瓷以及金屬烤瓷材料相比，玻璃基陶瓷的強度較低。貼面修復中固位和抗力的設計是決定貼面成功的兩個關鍵問題。牙釉質的保留量是決定貼面適應證的重要因素[6,7]。 前牙面主要覆蓋前牙唇面，根據貼面覆蓋前牙切緣位置，可分為開窗型、對接型和包繞型三類[8,9]（圖1）。隨著粘接技術和全瓷材料的發展，貼面在前牙區的應用范圍不斷擴大，不僅可覆蓋前牙唇面和切緣，還可根據牙體缺損范圍大小、修復體固位和美觀等因素擴展包繞至鄰面甚至舌面[10,11]。綜合國內外相關研究，結合臨床實際，根據貼面包繞前牙牙冠范圍的不同，筆者將前牙貼面分為經典型、鄰面包繞型、全包繞型和舌貼面4種類型（圖2）。
圖1 前牙貼面（藍色）類型 A：開窗型；B：對接型；C：包繞型
圖2 前牙微創修復的貼面（藍色）類型 A：經典型；B：鄰面包繞型；C：全包繞型；D：舌貼面
（1）經典型貼面：經典型貼面主要覆蓋前牙唇面和切緣，基牙預備體唇面近遠中終止線位于鄰面接觸區唇側或少量進入鄰面接觸區。根據貼面覆蓋前牙切緣位置，前牙經典型貼面可分為開窗型、對接型和包繞型三類。開窗型貼面不包繞切端，有利于牙體組織的保存；對接型和包繞型貼面覆蓋切端，易獲得較好的美觀效果。 （2）鄰面包繞型貼面： 鄰面包繞型貼面不僅覆蓋前牙唇面和切緣，還覆蓋前牙近遠中鄰面。貼面鄰面邊緣一般終止于近遠中鄰面鄰舌線角。此類貼面的臨床適應證包括鄰面齲、鄰面充填體、鄰面缺損、牙間隙、牙齦乳頭成形以及輕度扭轉牙等[10]。對于鄰面有樹脂充填體的患牙，貼面應盡可能覆蓋充填體，理想的貼面邊緣應位于健康牙釉質內[12]。 （3）全包繞型貼面： 全包繞型貼面不僅覆蓋前牙唇面、切緣和近遠中鄰面，還覆蓋部分或全部舌面。此類貼面適用于同時需恢復前牙舌面外形的病例，如上頜錐形側切牙、上前牙舌面磨耗等[13]。雖然此類貼面覆蓋范圍與全冠類似，但其固位方式仍以粘接為主，且修復體本身不具備足夠的強度，僅通過牢靠的牙釉質粘接使貼面與牙體組織形成整體，依靠牙釉質支持獲得修復體整體強度。固位特性和抗力特性與全冠不同，因此筆者認為此類修復體屬于貼面范疇。 （4）舌貼面： 舌貼面主要覆蓋前牙舌面，用于修復前牙舌面表淺性缺損，且缺損未累及切緣的情況。臨床多用于上前牙舌面由于機械性或化學性磨耗導致舌面缺損的病例，又稱腭貼面。舌貼面臨床適應證的選擇需慎重，若前牙舌面缺損暴露大部分牙本質，則舌貼面的粘接固位需引起重視。特別是因為機械性摩擦或化學性酸蝕暴露的牙本質，由于這些牙本質并不是理想的粘接界面，因此粘接后可能出現脫粘接。 前牙貼面類型的選擇主要取決于牙體缺損的范圍、修復體的固位要求、修復體的美觀要求等因素，臨床上需根據患牙的具體情況選擇適合的貼面類型。
二|后牙微創修復的HE貼面類型
HE貼面是近年逐漸應用于后牙牙體缺損微創修復的修復體類型[14]，其主要覆蓋后牙HE面、無明顯機械固位形、通過粘接進行固位；臨床常用于修復因機械性或化學性因素磨耗導致的后牙HE面表淺性、無明顯洞型的硬組織缺損。HE貼面一般用于活髓牙，制作材料目前臨床多選用二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷，也可選用樹脂基陶瓷[5]。當HE貼面粘接于主要為牙釉質的牙體表面時，抗折強度和成功率明顯高于粘接于主要為牙本質的牙體表面。因此，牙釉質的存留量是影響HE貼面適應證選擇的重要因素[15]。 傳統HE貼面主要覆蓋后牙HE面和部分牙尖外斜面，但隨著目前HE貼面適應證的擴展，后牙HE貼面已不僅可覆蓋后牙HE面和牙尖外斜面，還可根據牙體缺損大小、修復體的固位和美觀等因素擴展包繞至牙冠的部分或全部軸面。因此，結合臨床實際情況，綜合國內外相關研究，筆者根據HE貼面包繞后牙牙冠的范圍將HE貼面分為3種類型：經典型、部分包繞型、全包繞型HE貼面（圖3）。
圖3 后牙微創修復的HE貼面（藍色）類型 A：經典型；B：部分包繞型；C：全包繞型
（1）經典型HE貼面：
經典型HE貼面主要覆蓋后牙HE面及部分牙尖外斜面[14]，覆蓋范圍局限于HE面，而不延伸至牙冠軸面。為使修復體獲得足夠的粘接力，一方面，牙體預備時粘接面需保留盡可能多的牙釉質；另一方面，需盡可能增加粘接面積，在功能尖制備功能尖斜面，在非功能尖制備非功能尖斜面，此類操作不但可增加粘接面積，同時還可增加修復體邊緣密合性[16,17]。
（2）部分包繞型HE貼面：
部分包繞型HE貼面不僅覆蓋后牙HE面和牙尖外斜面，還擴展覆蓋牙冠的部分軸面，貼面邊緣一般終止于外形高點以上。牙體預備時無需去除軸面倒凹以建立就位道[17]。當患牙不僅HE面存在缺損，頰面也同時存在缺損或需改善頰面美觀時，HE貼面可延伸覆蓋全部頰面。而當患牙鄰面或舌面等也存在缺損時，HE貼面亦可延伸包繞鄰面或舌面[18]。
（3）全包繞型HE貼面：
全包繞型HE貼面不僅覆蓋后牙HE面和牙尖外斜面，還可擴展覆蓋牙冠的全部軸面，修復體軸面邊緣終止于外形高點齦方，甚至平齊齦緣[19]。此類HE貼面在牙體預備時需去除軸面倒凹，建立HE齦向就位道。全包繞型HE貼面覆蓋牙冠的范圍與全冠類似，但由于固位和抗力特性不同于傳統全冠，筆者認為其仍屬于HE貼面范疇。影響牙體缺損修復體分類和命名的因素主要有牙體缺損大小、修復體覆蓋牙面范圍、修復體固位特點、修復體抗力特點等因素。但隨著主要依靠粘接固位的全瓷修復體，如前牙貼面和后牙HE貼面在臨床的廣泛應用，在修復體分類和命名中，修復體覆蓋牙面的范圍這一因素逐漸模糊，而修復體固位特性和抗力特性的影響日益重要。前牙全包繞型貼面和后牙全包繞型HE貼面的兩個關鍵特性是依靠牙釉質粘接提供修復體固位和抗力，這與傳統全冠存在本質不同。
臨床后牙HE貼面類型的選擇主要取決于：①牙體缺損的范圍，缺損是否累及軸面；②修復體的固位要求，是否需增加粘接面積以增強粘接固位；③修復體的美觀要求，是否需同時改變頰面牙體顏色等因素。當牙體缺損累及軸面，或因HE面釉質粘接面積不足，需增加粘接面積以增加粘接固位時，采用部分包繞型HE貼面及全包繞型HE貼面可恢復缺損的牙體組織，并獲得理想的粘接固位。此外，當患牙頰面牙體顏色需改善時，亦可在頰面將修復體覆蓋范圍延伸至外形高點齦方，甚至平齊齦緣。
三|依賴牙釉質存留量的貼面微創修復
微創是牙體缺損修復治療的重要發展方向和目標，貼面是前牙區常用的微創修復體，HE貼面是后牙HE面缺損常用微創修復體。臨床常見貼面及HE貼面修復失敗病例，因此牙體缺損微創修復的適應證選擇需更嚴格。臨床上影響修復治療方案設計的因素較多，包括牙體缺損的大小和范圍、牙髓狀況、牙齒顏色、HE力大小等。由于修復體脫落和斷裂是臨床貼面修復失敗的兩個主要表現，而貼面的脫落和斷裂主要由修復體固位和強度不足導致。因此，微創修復的適應證選擇需特別重視修復體的固位和抗力設計。
貼面和HE貼面等微創修復體以粘接固位為主，固位力主要來源于粘接力，而粘接力的大小主要取決于粘接基質和粘接面積。因此，要獲得良好的粘接效果，在適當增加粘接面積的前提下，應盡可能將修復體粘接于良好的粘接基質上。基牙預備體的粘接基質主要為牙釉質和牙本質。已有研究顯示，當貼面粘接于牙釉質為主的表面時，其長期成功率明顯大于粘接于牙本質表面，理想的粘接界面應為50%以上的牙釉質[6,7,20]。這是因為與牙本質相比，牙釉質粘接界面可提供更可靠的粘接力。牙釉質表面經磷酸酸蝕后，可形成類似蜂窩狀結構的微孔層，粘接劑滲入并形成樹脂突，從而獲得良好的微機械固位，同時牙釉質粘接還具有良好的粘接耐久性。而牙本質富含水分和有機物，粘接界面結構復雜，牙本質粘接操作的技術敏感性明顯大于牙釉質粘接。雖然隨著粘接技術的發展，現有的牙本質粘接技術已能獲得較好的即刻粘接強度，但粘接界面的老化現象仍可嚴重影響牙本質粘接耐久性[21]。此外，臨床上作為粘接基質的牙本質常不是健康的牙本質，而是硬化牙本質、齲影響牙本質、酸蝕癥牙本質等病理性牙本質，這些病理性牙本質的粘接比健康牙本質更困難[22,23]。
貼面等微創修復體粘接于牙釉質上不僅可獲得理想的粘接固位，而且可同時提高修復體強度，牙釉質可為相對脆弱的微創修復體提供堅強的強度支持。已有研究顯示，當貼面、HE貼面等粘接于牙釉質界面上時，修復體抗折強度較粘接于牙本質界面顯著提高[7,15]。這是由于常用作微創修復體的材料——玻璃基陶瓷的彈性模量與牙釉質更接近，并遠大于牙本質[5]。因此當修復體牢固地粘接于堅硬的牙釉質表面時，修復體與牙齒可形成整體結構共同抵抗外界作用力。相比之下，若玻璃基陶瓷制作的貼面等修復體粘接于與其彈性模量相差較大的牙本質上，當修復體與牙齒共同受力時，修復體與牙本質可因形變量不同而出現脫粘接以及修復體折裂。
綜上所述，與牙本質相比，牙釉質是更理想的粘接界面。牙釉質的保留與貼面、HE貼面等微創修復體的固位和抗力關系重大，牙體缺損患牙需保留足夠量的牙釉質為修復體提供粘接固位，同時為修復體提供良好的強度支持。雖然臨床多種因素可影響牙體缺損微創修復的貼面適應證選擇，但牙釉質存留量是決定微創修復的關鍵因素。
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