下面部及頸部保妥濕微滴注射：注射技術進展

下面部及頸部保妥濕微滴注射：注射技術進展及臨床療效

概要：肉d素微滴注射是將稀釋后的注射用A型肉毒毒素以微滴注射的方式注射到真皮或真皮和面部肌肉淺層的交界處。其目的是減少汗腺及皮脂腺的活性從而改善皮膚紋理和光澤度，同時可以放松附著于真皮層下面的淺層肌肉，這些肌肉會導致肉眼可見的細紋。為了改善下面部和頸部皮膚，數百滴稀釋過的保妥濕注射至真皮及其鄰近的皮下層，用以改善皮膚紋理，平滑水平橫紋，減少頸部的豎狀條索帶，同時可以改善下頜緣輪廓線。微滴注射液用標準的2.5ml生理鹽水配好的A型肉毒毒素和少量的利多卡因注射液在注射器中混合而成。1ml微滴液含20-28單位肉毒毒素，每ml可打100-120個點。每側下面部和頸部通常需要1ml，用30或32G的針頭皮內注射成蒼白色的小皮丘。

下面部及頸部保妥濕微滴注射：這是一項單中心、前瞻性、隨機性、雙盲實驗。志愿者患有酒渣鼻，且有頰部輕中度毛細血管擴張。排除標準包括：患有神經肌肉疾病、連續服用氨基糖苷類藥物、治療4周內使用過肌肉松弛劑、6月內接受過肉d素治療、患有自身免疫性疾病、懷孕、哺乳期、更年期面部潮紅、4周內使用過藥物治療皮膚病（包括酒渣鼻）。患者兩側面頰，隨機選擇一側接受肉d素注射治療，另一側注射生理鹽水。治療前30分鐘使用局部麻醉劑進行涂抹局麻。根據以往的治療經驗、病例，在同時考慮到有效性和安全性的情況下，對藥物進行稀釋。使用生理鹽水將肉d素（Prabotulinumtoxin A, NABOTA, Daewoong Pharmaceutical, 首爾，韓國）稀釋至每0.1ml注射1單位，使用30G針頭進行治療。一側臉頰皮內注射15單位肉d素，另一側臉頰注射安慰劑（生理鹽水）。在長6cm及寬5cm的范圍內注射30個點，每個點注射0.05ml，點與點之間間隔1cm。

適應癥：下面部及頸部微滴注射對那些有輕度頸部松弛，頸部皮膚干皺同時紋理粗糙，以及頸橫紋和豎狀條索帶，同時不愿意進行手術的病人提供了完美的非手術解決方案。微滴注射可以與其他皮膚緊致提升的儀器聯合治療。應該讓病人清楚，注射后的療效可以維持數個月，并且需要定期注射才能維持最好的療效。

如何配制微滴注射液：100單位保妥濕與2.5ml生理鹽水配制成標準液。0.5ml（20單位）標準液與0.5ml利多卡因（0.5%）（加或不加腎上腺素）在1ml的注射器中混合成1ml溶液。相當于每毫升溶液中含有20單位肉毒毒素。如果需要28單位肉毒，則用0.7ml標準液（28單位）與0.3ml利多卡因（0.5%）混合。

注射技巧：平均來說，3ml（每毫升20單位）可以覆蓋整個下面部和頸部區域，頸部嚴重者可以選用3ml（每毫升28單位）。如果注射技巧嫻熟，有時候2ml就足夠了。技術不好的話會造成液滴浪費、注射層次過深或者局部注射過量。要確保注射器中沒有氣泡，否則會影響注射的精準度。

注射前病人治療部位外敷5%利多卡因，20分鐘后沖洗干凈。病人保持半躺的姿勢，頸部拱形向上確保皮膚撐緊。注射的時候也可以借助手指按壓來確保皮膚緊實。注射的時候保證微滴的連續性非常重要，針頭刺入皮膚越淺越好。推注的時候應該要感受到阻力，同時皮膚上可以看到一個隆起的蒼白的小皮丘，這說明注射深度剛剛好。如果推注的感覺太過輕松，可能是因為針頭扎的過深達到了皮下或肌肉。即便200多次進針，病人也完全能耐受并且愿意下次來重復治療，這主要是因為加了利多卡因。剛進針的時候可能會有點痛，但1到2秒后進針點就會麻痹，治療結束后病人也不會感覺到任何疼痛感。

療效：臨床上，治療后由于頸闊肌與下層的頸部形狀更加貼合，頸頦角變得更加銳利，下頜緣輪廓更加清晰，面頰獲得提升。圖6顯示頸闊肌的效果。頸部條索減少，皮膚更加光滑、緊致。中老年患者由于頸闊肌收縮導致的細紋、皮膚堆積和褶皺明顯減輕（圖7）。患者感覺到頸部和下頜明顯的緊致。那些咬肌和/或腮腺肥大的病人，在咬肌和腮腺變小后其上的皮膚會經歷一段時間的松弛和明顯的下垂，微滴注射則可以改善這一現象。保妥濕微滴注射可以通過萎縮汗腺、皮脂腺的容積和對抗頸闊肌的牽拉力來緊致皮膚。

一次微滴注射后療效一般可以維持3-4個月，個別案例可以維持6個月。

并發癥：絕大多數的并發癥都是因為每一滴的劑量和注射深度沒有控制好導致。如果注射到了皮下層或者每一滴的劑量過大，肉毒毒素會彌散到下面的肌肉層導致整個肌肉的松弛麻痹而不是我們想要的表淺肌肉功能減弱。同樣的道理，如果注射層次準確的在真皮層，而劑量過大的話，也會往深層的肌肉彌散。如果這種錯誤的操作發生在前額，病人會感覺眉毛僵硬提不起來，如果注射到下面部和頸部則會感覺到胸鎖乳突肌和降口角肌功能減弱。某些患者會觀察到面部不對稱和笑起來斜向一邊。這些并發癥會在2-3周內自行消退。沒有出現發聲困難、吞咽困難和口干等并發癥。

圖1. 標準的肉毒毒素注射和微滴注射液滴大小、部位、彌散和效果比較。

（上左）標準的肉毒毒素注射是注射到肌肉層，每一滴0.05-1.0ml（2-4單位）(2.5ml配制100單位保妥濕）。

（上中）保妥濕彌散至肌肉的淺層和深層。

（上右）整塊肌肉功能減弱。

（中左）整塊肌肉松弛麻痹。

（中中）保妥濕微滴注射的每一滴劑量非常少，注射到真皮或真皮與淺層肌肉交界處，也就是肌肉纖維與真皮下部的附著點。

（中右）微滴注射僅僅彌散到真皮層和肌肉淺層。

（下左）僅僅淺層肌肉纖維減弱。

（下中）汗腺和皮脂腺活性減弱。

（下右）汗腺皮脂腺萎縮真皮層體積和厚度減少，導致其上皮膚輕微的收縮，從而感覺到緊致感。

圖2. 保妥濕微滴注射下面部和頸部的區域——下頜緣上三指寬平行線、降口角肌后、整個頸部和頸頦前部、胸鎖乳突肌的邊緣。正好是頸闊肌所在的解剖部位。

圖3. 頸闊肌由深層和淺層肌肉在許多點與頸部皮膚相連

頸闊肌在放松的狀態下可以對頸部輪廓塑型，隨著衰老和肌肉被動縮短，垂直的條狀索帶便會出現。

（中）頸闊肌主動收縮的時候，肌肉會縮短，頸頦角變鈍。同時上胸部的皮膚上提，下頜下拉。

（右）頸闊肌效果——保妥濕微滴注射后，附著在皮膚上的淺表肌纖維放松，頸橫紋變淺。深層的頸闊肌向內收縮，使得頸闊肌皮膚層更貼合頸部和下頜。

圖4. 訓練推注微滴的一致性很重要。2.5ml稀釋的100單位保妥濕標準液，0.1ml中有4個單位，0.05ml中有2個單位。微滴注射的液滴劑量很少，0.05ml可以進一步分成20-30個更小的微滴液，這樣可以保證每滴中保妥濕含量很少。

圖5. 60歲女性患者接受了下面部和頸部保妥濕微滴注射，注射的位點與頸闊肌的分布一致。

要小心避免注射到降口角肌和胸鎖乳突肌，以防笑起來不對稱和不想要的頸部肌力變弱。整個頸部用了兩管1ml注射器（每毫升中有20個單位保妥濕），總共用了40單位。下巴注射的保妥濕是用常規標準的2.5ml稀釋液。

圖6. 一位65歲男性患者主訴脖子粗大、下頜松弛下垂，但不想接受手術或皮膚緊致方面的治療。

5年內他每6個月接受一次保妥濕微滴注射，非常滿意。相比女性瘦削的脖子，像這位男性一樣脖子粗大，以及明顯可見的頸闊肌肥厚的患者需要更多單位的保妥濕。他每次用了3管注射器（每毫升含28單位保妥濕），共84單位。

（上左）治療前右側面。

（上右）注射兩周后右側面。

（下左）治療前側面。

（下右）治療后兩周側面。

圖7. 56歲女性主訴頸部開始松弛，頸橫紋深，頸部皮膚干皺、細紋。

總共用了3支注射器（每毫升20單位保妥濕），共計60個單位。注射兩周后，皮膚看起來更加光滑平整、更有光澤度。頸橫紋和豎狀條索減輕，病人感覺頸頦輪廓更加清晰。（上左）微滴注射前正面照。

（上右）下面部頸部微滴注射兩周后正面照。

（下左）治療前側面照。

（下右）治療兩周后。

結論：下面部和頸部的肉毒毒素微滴注射作為一種非手術方式，可以改善頸部和下頜輪廓，同時可以改善頸部皮膚的膚色和光澤度以及頸部橫紋和豎狀條帶。微滴注射可以與其他的緊膚儀器和填充劑結合，尤其適合與肉毒毒素瘦臉（瘦咬肌和腮腺）同時聯合治療。

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