為什么做自體脂肪豐臉、假體隆胸要注射肉d素？
2020年06月14日 11:24 相關標簽：自體脂肪填充
“教授，為什么我做自體脂肪豐臉，你也建議我打肉d素？是要除皺嗎？”“教授，你建議我打肉d素，是因為做假體隆胸需要放松胸大肌嗎？”
面對做自體脂肪豐臉或假體隆胸的患者，類似這樣的問題我被問過許多次。對呀，為什么要打肉d素？為什么？
一周前，受艾爾建公司邀請，我為來自廣州地區整形醫院的青年整形醫師做了一場學術分享講座，講座主題正是《A型肉毒毒素在外科手術中的聯合應用 ——從三個維度上認知A型肉毒毒素》。
今天想在這里和大家分享一下我對A型肉毒毒素在整形外科手術中聯合應用的理念，這是個比較學術性的話題，而關注本公眾號的兩萬多位粉絲里僅有差不多一千名同行，更多的是沒有醫學背景的求美者、讀者。因此，我盡量把故事講得簡單點。
我之所以建議做自體脂肪豐臉、假體隆胸手術的患者注射A型肉毒毒素，完全是基于我對A型肉毒毒素的認知有了新的維度。
肉毒毒素(botulinum toxin,BT)早在1897年被發現，1946年Schantz EJ提純出A型肉毒毒素(BTA)結晶。1973年,Scott AB首先報道了BTA對猴眼外肌有麻痹作用，引起醫學界重視。
20世紀80年代中期，加拿大醫生Carruthers將A型肉毒毒素應用于眼科斜視矯正時，意外發現眼周細紋消失不見了，于是，醫生們將A型肉毒毒素和整形美容聯系起來進行研究。Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起將A型肉毒毒素引進美容領域，先從眉間紋開始，擴展到魚尾紋、額紋等的治療，取得了滿意效果。1989年12月美國FDA正式批準A型肉毒毒素為臨床治療藥物。90年代初，A型肉毒毒素正式開始在整形美容外科中應用。
在當時，醫學界發現A型肉毒毒素主要通過作用于膽堿能運動神經和肌肉結合處拮抗鈣離子作用，使突觸乙酰膽堿的釋放受到抑制，進而出現肌肉遲緩性麻痹，可以使相應的肌肉萎縮，從而到達改善動態皺紋的目的。因此，在很長一段時間里，我們對A型肉毒毒素的認知被局限在“對肌肉麻痹放松，能動態除皺”里面。
現在回首過去幾十年，我們發現通過抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉麻痹放松，進而改善動態皺紋，這僅僅A型肉毒毒素的第一個維度，或者說是第一個作用機理。
大家對上面我所說的A型肉毒毒素的第一個維度，一定不陌生，我們平常注射的除皺針、瘦臉針、瘦腿針就是基于這一作用機理。后來我在做自體脂肪填充面部手術時，使用A型肉毒毒素對表情肌進行放松、固定，也是基于這一原理。放松表情肌，以免患者在術后做夸張的表情，擠壓組織使注射進去的脂肪細胞發生移位，同時避免肌肉對脂肪細胞過度壓迫，以提升脂肪細胞存活空間。
2003年10月，Holger G. Gassner等醫生在PRS雜志上發表論文《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》，中文譯名《生化固定：改善面部疤痕治療的可預測性》。論文闡述將A型肉毒毒素注射到皮膚傷口下方的肌肉組織中，可導致愈合傷口的固定化，使傷口愈合后疤痕具有明顯更好的外觀。
論文中患者案例為一名卷入了機動車事故的17歲女孩。她表現為前額和鼻子廣泛而復雜外傷性裂傷，額骨外露。在直視下，用利多卡因和腎上腺素復溶A型肉毒毒素共40U，注射到額肌、皺眉肌中。右上眼瞼被保留未注射，以防止兔眼癥。傷口在全身麻醉下分層縫合。術后立即，她的前額顯示完全癱瘓，但眼瞼運動沒有受到影響。術后6天拆線時，觀察到同樣程度的肌肉麻痹。術后1年，患者在固定區（前額）上的疤痕愈合優于非固定區（右眼上方）。
一名17歲女孩，前額和上眼瞼受傷。注射利多卡因和腎上腺素重組的A型肉毒毒素固定基礎肌肉。右上眼瞼未注射以防止兔眼癥。
傷口以標準方式閉合。
在術后1年，病人在固定的前額上表現出比在非固定的右上眼瞼上更優質的疤痕。
以上案例圖片來源《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》。
這篇論文作者認為，注射利多卡因和腎上腺素復溶的A型肉毒毒素顯著提高了傷口愈合中治療效果的準確性和可預測性。但并未闡明個中作用機制，也許當時施術醫生的想法也僅僅是使用注射A型肉毒毒素能更好地放松傷口附近肌肉。這篇論文給了我們一個啟示，在傷口附近肌肉注射A型肉毒毒素能否改善新生瘢痕？
至今我依然清晰記得當我在2005年的時候讀到這篇論文、看到論文中的案例時，我是多么的震撼。
2006年，Adel M. Wilson在PRS雜志發表論文《Use of Botulinum Toxin Type A to Prevent Widening of Facial Scars》，中文譯名《A型肉毒毒素預防面部疤痕擴大》。論文認為在外科縫合術后應用A型肉毒毒素誘導傷口附近肌肉暫時性麻痹，可使傷口愈合邊緣張力降至最低，有利于預防疤痕增生。
一個11歲兒童6厘米長的垂直臉頰疤痕。
一個14歲男孩的8厘米橫臉頰疤痕。
在論文的實驗中，醫生通過在幾個瘢痕患者的疤痕相鄰肌肉上注射A型肉毒毒素以觀察其效果。這篇論文又給了我們一個新的啟示，當傷口已經愈合、瘢痕已經形成后，在瘢痕附近肌肉注射A型肉毒毒素能否預防瘢痕擴大、增生？
在2009年，Duan Chenwang等醫生在PRS雜志發表論文《Application of Botulinum Toxin Type A in Myocutaneous Flap Expansion》，中文譯名《A型肉毒毒素在肌皮瓣擴張術中的應用》。論文中通過在豬的皮下植入硅膠假體進行輔助研究，研究結果表明A型肉毒毒素能降低肌皮瓣擴張阻力，加快皮膚擴張速度，增加皮膚擴張面積，減少肌皮瓣收縮，是輔助擴張肌皮瓣一種安全、簡便的方法。
在豬模型上設計了一個10×6厘米的矩形擴張的脊柱旁肌皮瓣
A型肉毒毒素治療組總擴張面積的統計
鹽水處理組總擴張面積的統計
從2003年-2009年這三篇發表在PRS雜志上的論文來看，醫生對A型肉毒毒素的應用不再局限在注射除皺項目上，發現A型肉毒毒素對疤痕的愈合、防止增生有著正面影響，還能增加皮膚組織。但是，始終沒有更多論文或足夠的研究證據闡明A型肉毒毒素對疤痕治療的作用機理。也就是說，在當時，醫生們知道A型肉毒毒素對疤痕治療有正面影響，但是為什么會有正面影響、通過什么影響？沒人知道。
直到2016年，Sena Kim等醫生在PRS雜志上發表了論文《Effect of Botulinum Toxin Type A on TGF-β/Smad Pathway Signaling Implications for Silicone-Induced Capsule Formation》，中文譯名《A型肉毒毒素對TGF-β信號傳導對硅酮誘導包膜形成的影響》。
這篇論文中的研究結果從兩個維度闡明了A型肉毒毒素對疤痕/乳房假體包膜治療的作用機理，總算是把之前大家都沒搞明白的“為什么注射A型肉毒毒素對疤痕恢復有正面影響”給說明白了。
先記住一個關鍵點——肌成纖維細胞是一種可收縮的成纖維細胞，具有成纖維細胞和平滑肌細胞的雙重特性。轉化生長因子（TGF）-β1是一種重要的成纖維細胞因子，已被證實能激活成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化，刺激細胞外基質的產生，是病理性瘢痕形成的重要因素。而乳房假體包膜組織本質上和瘢痕組織一致。
論文中研究使用TGF-β1通過Smad信號途徑誘導人真皮成纖維細胞中膠原的表達，確定TGF-β1處理培養的人真皮成纖維細胞導致Smad2磷酸化顯著增加。這提示TGF-β1信號轉導與Smad2磷酸化密切相關。
作者團隊用Western blotting法檢測發現，A型肉毒毒素抑制TGF-β1誘導的人真皮成纖維細胞Smad2磷酸化。TGF-β1信號轉導對膠原合成的影響是眾所周知的，在研究中，A型肉毒毒素顯著降低膠原1型α1和膠原3型的合成。這些結果表明A型肉毒毒素抑制了膠原的生成，并提示A型肉毒毒素阻止TGF-β1誘導的膠原合成的機制。
簡單來說，A型肉毒毒素通過阻止TGF-β1誘導的膠原合成的機制，直接抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化，從而抑制了疤痕的形成。這是A型肉毒毒素在整形外科中聯合應用的第二個維度。
在這篇論文相關研究中，作者團隊還發現A型肉毒毒素治療組與單純治療組相比，基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶-9的表達顯著增加，證明A型肉毒毒素能提高基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶-9的活性。而基質金屬蛋白酶的活化表達會導致膠原降解、軟化疤痕組織。這是A型肉毒毒素應用的第三個維度。
在此之前，醫生們只知道注射A型肉毒毒素能改善疤痕形態、防止疤痕增生，但其作用機理沒人知道，而這篇論文的研究結果填補了這一空白。
讀到這里，你們是不是依然沒明白A型肉毒毒素能在假體隆胸手術中起到什么作用？
在最早期，我和同行們一樣，在假體隆胸手術后為患者注射A型肉毒毒素是為了放松胸大肌，以免胸大肌過度收縮壓迫乳房假體。但讀了Sena Kim醫生團隊這一重要論文后，我開始把以前懷疑的各種“巧合”關聯了起來，并從中找到確切聯系機制。
包膜攣縮是假體隆胸手術中最常見且重大的并發癥。包膜攣縮和疤痕增生具有很強的相似性。肌成纖維細胞位于包膜外層，占包膜平均厚度的26.9%，在包膜攣縮的發生、發展中起關鍵作用。因此改善、預防包膜攣縮，減少肌成纖維細胞十分重要。
而將A型肉毒毒素應用于假體隆胸手術，是利用A型肉毒毒素通過TGF-β/Smad信號途徑，阻止膠原合成，直接抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化的特點，抑制硅誘導包膜囊形成及攣縮，以及避免切口形成明顯的疤痕。同時，利用A型肉毒毒素通過誘導基質金屬蛋白酶的活化促進膠原纖維降解的特點，使包膜囊變薄，疤痕軟化吸收。
我們認為如今A型肉毒毒素在整形外科領域中可應用于三個維度，包括：1.骨骼肌肉固定；2.抑制硅誘導包膜囊形成及攣縮；3.促進膠原纖維降解，使包膜囊變薄，疤痕軟化吸收。
面對做自體脂肪豐臉或假體隆胸的患者，類似這樣的問題我被問過許多次。對呀，為什么要打肉d素？為什么？
一周前，受艾爾建公司邀請，我為來自廣州地區整形醫院的青年整形醫師做了一場學術分享講座，講座主題正是《A型肉毒毒素在外科手術中的聯合應用 ——從三個維度上認知A型肉毒毒素》。
今天想在這里和大家分享一下我對A型肉毒毒素在整形外科手術中聯合應用的理念，這是個比較學術性的話題，而關注本公眾號的兩萬多位粉絲里僅有差不多一千名同行，更多的是沒有醫學背景的求美者、讀者。因此，我盡量把故事講得簡單點。
我之所以建議做自體脂肪豐臉、假體隆胸手術的患者注射A型肉毒毒素，完全是基于我對A型肉毒毒素的認知有了新的維度。
肉毒毒素(botulinum toxin,BT)早在1897年被發現，1946年Schantz EJ提純出A型肉毒毒素(BTA)結晶。1973年,Scott AB首先報道了BTA對猴眼外肌有麻痹作用，引起醫學界重視。
20世紀80年代中期，加拿大醫生Carruthers將A型肉毒毒素應用于眼科斜視矯正時，意外發現眼周細紋消失不見了，于是，醫生們將A型肉毒毒素和整形美容聯系起來進行研究。Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起將A型肉毒毒素引進美容領域，先從眉間紋開始，擴展到魚尾紋、額紋等的治療，取得了滿意效果。1989年12月美國FDA正式批準A型肉毒毒素為臨床治療藥物。90年代初，A型肉毒毒素正式開始在整形美容外科中應用。
在當時，醫學界發現A型肉毒毒素主要通過作用于膽堿能運動神經和肌肉結合處拮抗鈣離子作用，使突觸乙酰膽堿的釋放受到抑制，進而出現肌肉遲緩性麻痹，可以使相應的肌肉萎縮，從而到達改善動態皺紋的目的。因此，在很長一段時間里，我們對A型肉毒毒素的認知被局限在“對肌肉麻痹放松，能動態除皺”里面。
現在回首過去幾十年，我們發現通過抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉麻痹放松，進而改善動態皺紋，這僅僅A型肉毒毒素的第一個維度，或者說是第一個作用機理。
大家對上面我所說的A型肉毒毒素的第一個維度，一定不陌生，我們平常注射的除皺針、瘦臉針、瘦腿針就是基于這一作用機理。后來我在做自體脂肪填充面部手術時，使用A型肉毒毒素對表情肌進行放松、固定，也是基于這一原理。放松表情肌，以免患者在術后做夸張的表情，擠壓組織使注射進去的脂肪細胞發生移位，同時避免肌肉對脂肪細胞過度壓迫，以提升脂肪細胞存活空間。
2003年10月，Holger G. Gassner等醫生在PRS雜志上發表論文《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》，中文譯名《生化固定：改善面部疤痕治療的可預測性》。論文闡述將A型肉毒毒素注射到皮膚傷口下方的肌肉組織中，可導致愈合傷口的固定化，使傷口愈合后疤痕具有明顯更好的外觀。
論文中患者案例為一名卷入了機動車事故的17歲女孩。她表現為前額和鼻子廣泛而復雜外傷性裂傷，額骨外露。在直視下，用利多卡因和腎上腺素復溶A型肉毒毒素共40U，注射到額肌、皺眉肌中。右上眼瞼被保留未注射，以防止兔眼癥。傷口在全身麻醉下分層縫合。術后立即，她的前額顯示完全癱瘓，但眼瞼運動沒有受到影響。術后6天拆線時，觀察到同樣程度的肌肉麻痹。術后1年，患者在固定區（前額）上的疤痕愈合優于非固定區（右眼上方）。
一名17歲女孩，前額和上眼瞼受傷。注射利多卡因和腎上腺素重組的A型肉毒毒素固定基礎肌肉。右上眼瞼未注射以防止兔眼癥。
傷口以標準方式閉合。
在術后1年，病人在固定的前額上表現出比在非固定的右上眼瞼上更優質的疤痕。以上案例圖片來源《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》。
這篇論文作者認為，注射利多卡因和腎上腺素復溶的A型肉毒毒素顯著提高了傷口愈合中治療效果的準確性和可預測性。但并未闡明個中作用機制，也許當時施術醫生的想法也僅僅是使用注射A型肉毒毒素能更好地放松傷口附近肌肉。這篇論文給了我們一個啟示，在傷口附近肌肉注射A型肉毒毒素能否改善新生瘢痕？
至今我依然清晰記得當我在2005年的時候讀到這篇論文、看到論文中的案例時，我是多么的震撼。
2006年，Adel M. Wilson在PRS雜志發表論文《Use of Botulinum Toxin Type A to Prevent Widening of Facial Scars》，中文譯名《A型肉毒毒素預防面部疤痕擴大》。論文認為在外科縫合術后應用A型肉毒毒素誘導傷口附近肌肉暫時性麻痹，可使傷口愈合邊緣張力降至最低，有利于預防疤痕增生。
一個11歲兒童6厘米長的垂直臉頰疤痕。
一個14歲男孩的8厘米橫臉頰疤痕。在論文的實驗中，醫生通過在幾個瘢痕患者的疤痕相鄰肌肉上注射A型肉毒毒素以觀察其效果。這篇論文又給了我們一個新的啟示，當傷口已經愈合、瘢痕已經形成后，在瘢痕附近肌肉注射A型肉毒毒素能否預防瘢痕擴大、增生？
在2009年，Duan Chenwang等醫生在PRS雜志發表論文《Application of Botulinum Toxin Type A in Myocutaneous Flap Expansion》，中文譯名《A型肉毒毒素在肌皮瓣擴張術中的應用》。論文中通過在豬的皮下植入硅膠假體進行輔助研究，研究結果表明A型肉毒毒素能降低肌皮瓣擴張阻力，加快皮膚擴張速度，增加皮膚擴張面積，減少肌皮瓣收縮，是輔助擴張肌皮瓣一種安全、簡便的方法。
在豬模型上設計了一個10×6厘米的矩形擴張的脊柱旁肌皮瓣
A型肉毒毒素治療組總擴張面積的統計
鹽水處理組總擴張面積的統計
從2003年-2009年這三篇發表在PRS雜志上的論文來看，醫生對A型肉毒毒素的應用不再局限在注射除皺項目上，發現A型肉毒毒素對疤痕的愈合、防止增生有著正面影響，還能增加皮膚組織。但是，始終沒有更多論文或足夠的研究證據闡明A型肉毒毒素對疤痕治療的作用機理。也就是說，在當時，醫生們知道A型肉毒毒素對疤痕治療有正面影響，但是為什么會有正面影響、通過什么影響？沒人知道。
直到2016年，Sena Kim等醫生在PRS雜志上發表了論文《Effect of Botulinum Toxin Type A on TGF-β/Smad Pathway Signaling Implications for Silicone-Induced Capsule Formation》，中文譯名《A型肉毒毒素對TGF-β信號傳導對硅酮誘導包膜形成的影響》。
這篇論文中的研究結果從兩個維度闡明了A型肉毒毒素對疤痕/乳房假體包膜治療的作用機理，總算是把之前大家都沒搞明白的“為什么注射A型肉毒毒素對疤痕恢復有正面影響”給說明白了。
先記住一個關鍵點——肌成纖維細胞是一種可收縮的成纖維細胞，具有成纖維細胞和平滑肌細胞的雙重特性。轉化生長因子（TGF）-β1是一種重要的成纖維細胞因子，已被證實能激活成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化，刺激細胞外基質的產生，是病理性瘢痕形成的重要因素。而乳房假體包膜組織本質上和瘢痕組織一致。
論文中研究使用TGF-β1通過Smad信號途徑誘導人真皮成纖維細胞中膠原的表達，確定TGF-β1處理培養的人真皮成纖維細胞導致Smad2磷酸化顯著增加。這提示TGF-β1信號轉導與Smad2磷酸化密切相關。
作者團隊用Western blotting法檢測發現，A型肉毒毒素抑制TGF-β1誘導的人真皮成纖維細胞Smad2磷酸化。TGF-β1信號轉導對膠原合成的影響是眾所周知的，在研究中，A型肉毒毒素顯著降低膠原1型α1和膠原3型的合成。這些結果表明A型肉毒毒素抑制了膠原的生成，并提示A型肉毒毒素阻止TGF-β1誘導的膠原合成的機制。
簡單來說，A型肉毒毒素通過阻止TGF-β1誘導的膠原合成的機制，直接抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化，從而抑制了疤痕的形成。這是A型肉毒毒素在整形外科中聯合應用的第二個維度。
在這篇論文相關研究中，作者團隊還發現A型肉毒毒素治療組與單純治療組相比，基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶-9的表達顯著增加，證明A型肉毒毒素能提高基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶-9的活性。而基質金屬蛋白酶的活化表達會導致膠原降解、軟化疤痕組織。這是A型肉毒毒素應用的第三個維度。
在此之前，醫生們只知道注射A型肉毒毒素能改善疤痕形態、防止疤痕增生，但其作用機理沒人知道，而這篇論文的研究結果填補了這一空白。
讀到這里，你們是不是依然沒明白A型肉毒毒素能在假體隆胸手術中起到什么作用？
在最早期，我和同行們一樣，在假體隆胸手術后為患者注射A型肉毒毒素是為了放松胸大肌，以免胸大肌過度收縮壓迫乳房假體。但讀了Sena Kim醫生團隊這一重要論文后，我開始把以前懷疑的各種“巧合”關聯了起來，并從中找到確切聯系機制。
包膜攣縮是假體隆胸手術中最常見且重大的并發癥。包膜攣縮和疤痕增生具有很強的相似性。肌成纖維細胞位于包膜外層，占包膜平均厚度的26.9%，在包膜攣縮的發生、發展中起關鍵作用。因此改善、預防包膜攣縮，減少肌成纖維細胞十分重要。
而將A型肉毒毒素應用于假體隆胸手術，是利用A型肉毒毒素通過TGF-β/Smad信號途徑，阻止膠原合成，直接抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞的分化的特點，抑制硅誘導包膜囊形成及攣縮，以及避免切口形成明顯的疤痕。同時，利用A型肉毒毒素通過誘導基質金屬蛋白酶的活化促進膠原纖維降解的特點，使包膜囊變薄，疤痕軟化吸收。
我們認為如今A型肉毒毒素在整形外科領域中可應用于三個維度，包括：1.骨骼肌肉固定；2.抑制硅誘導包膜囊形成及攣縮；3.促進膠原纖維降解，使包膜囊變薄，疤痕軟化吸收。
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