隱形矯治擴(kuò)弓/推磨牙遠(yuǎn)移的方案設(shè)計(jì)要點(diǎn)

隱適美從來(lái)都不是實(shí)操的工具，隱適美是思想的工具。陪你一起學(xué)習(xí)隱適美科技，做知識(shí)的搬運(yùn)工。

本期要跟大家分享的是來(lái)自日本寶藏級(jí)醫(yī)生佐本博Hiroshi Samoto的新書(shū)《隱形矯正裝置的使用方法》中第三章第四部分的內(nèi)容，關(guān)于隱形矯正治療中擴(kuò)弓、推磨牙遠(yuǎn)移的設(shè)計(jì)要點(diǎn)。

一、擴(kuò)弓的要點(diǎn)

擴(kuò)弓是在糾正牙弓狹窄和改善擁擠時(shí)使用的移動(dòng)方法之一。對(duì)改善微笑的效果也很好。在設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，要結(jié)合到唇傾、IPR、推磨牙向遠(yuǎn)中等移動(dòng)，來(lái)判斷適當(dāng)?shù)臄U(kuò)弓量（圖1）。

二、擴(kuò)弓量的決定

通過(guò)口腔內(nèi)診斷檢查，確認(rèn)頰側(cè)是否有足夠的牙槽骨和牙周組織，磨牙的頰舌向的傾斜角度，磨牙向頰側(cè)方向移動(dòng)的可行性，牙弓左右的對(duì)稱(chēng)性，確認(rèn)磨牙區(qū)的覆蓋情況。

1、牙槽骨、牙周組織的觀察

從咬合面來(lái)看，確定頰側(cè)是否有足夠的牙齦和牙槽骨（圖2）。如果看不到頰側(cè)牙齦，或者牙齦有輕微的退縮，則不能進(jìn)行大量的擴(kuò)弓（舌傾的磨牙隨著向頰側(cè)的移動(dòng)逐漸誘導(dǎo)到牙槽骨內(nèi)的情況，這并不是擴(kuò)弓的禁忌）。

2、牙齒的傾斜角度和最終位置的確認(rèn)

狹窄的牙弓，牙齒位于腭側(cè)，并且向內(nèi)側(cè)傾斜。擴(kuò)弓前的磨牙的傾斜角度容易影響預(yù)測(cè)的實(shí)現(xiàn)性（圖3、4）。

根據(jù)咬合面觀察口腔內(nèi)照片，確認(rèn)牙弓形狀和磨牙的頰舌側(cè)的牙槽骨寬度，并想象擴(kuò)弓后的最終位置。確認(rèn)咬合正中位的磨牙的擴(kuò)弓量，判斷是否過(guò)度擴(kuò)弓，或者擴(kuò)弓量是否不夠。如果需要通過(guò)牙齒頰側(cè)移動(dòng)進(jìn)行擴(kuò)弓，則要注意頰側(cè)的牙齦退縮情況。

3、不對(duì)稱(chēng)牙弓形態(tài)的調(diào)整

如果解決擁擠所需的間隙較多，擴(kuò)弓后帶來(lái)的間隙不足夠的情況下，可以結(jié)合磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)和IPR。

由于頰側(cè)擴(kuò)弓量的增加，也可以將前牙區(qū)內(nèi)收，需要注意牙弓的左右對(duì)稱(chēng)性。如果IPR的量超過(guò)限度或遠(yuǎn)中移動(dòng)困難，則需要研究考慮拔牙的治療方案。

三、擴(kuò)弓的方法

1、在ClinCheck之前必要的設(shè)計(jì)

通過(guò)提交IDS網(wǎng)站的“治療計(jì)劃”（圖5），可以預(yù)先設(shè)計(jì)磨牙區(qū)擴(kuò)弓的基本方法。

“治療計(jì)劃”是醫(yī)生的大致治療思路，在每個(gè)病例提交的處方表上指示牙齒的移動(dòng)方式，并且可以在ClinCheck動(dòng)畫(huà)上進(jìn)行細(xì)微的調(diào)整修正。

從“處方表”（圖6）的“間隙/擁擠的解決”一欄中選擇選項(xiàng)的優(yōu)先級(jí)。擴(kuò)弓是改善擁擠的一種方法，如主要通過(guò)擴(kuò)弓解決擁擠，則將擴(kuò)弓勾選為“首選”的移動(dòng)方式。如與其他移動(dòng)方式組合時(shí)，可將擴(kuò)弓勾選為“根據(jù)需要”。如果完全不需要擴(kuò)弓的情況下，可以?xún)?yōu)先選擇其他的移動(dòng)方式。如果醫(yī)生沒(méi)有勾選首選的移動(dòng)方式，那么軟件將按照唇傾、擴(kuò)弓、IPR的優(yōu)先順序來(lái)設(shè)計(jì)治療方案。

此外，如果醫(yī)生關(guān)于牙齒移動(dòng)有其他的特殊要求，則在“特殊說(shuō)明”中進(jìn)行記載。

2、ClinCheck中修改擴(kuò)弓的方法（圖7）

可以通過(guò)3D控制的“牙弓”選項(xiàng)任意調(diào)整牙弓形態(tài)，最好是一邊對(duì)比觀察口內(nèi)照片一邊調(diào)整ClinCheck治療方案。

需要注意的是，如果患者口內(nèi)有植入種植體的情況下，則在治療過(guò)程中不能移動(dòng)。如果有埋伏的第三磨牙，則會(huì)影響擴(kuò)弓，需要注意。

四、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的要點(diǎn)

II類(lèi)磨牙關(guān)系改善的目的，上頜磨牙設(shè)計(jì)遠(yuǎn)中移動(dòng)之前，需要事先判斷非拔牙治療計(jì)劃是否正確，需要通過(guò)診斷檢查來(lái)判斷遠(yuǎn)中移動(dòng)的可行性。由于各種因素的不同，診斷也不同，因此最終的治療計(jì)劃的選擇建議醫(yī)生在出了ClinCheck動(dòng)畫(huà)后再進(jìn)行判斷。

左右側(cè)的磨牙關(guān)系是尖對(duì)尖的安氏II類(lèi)？還是完全遠(yuǎn)中關(guān)系的安氏II類(lèi)？或者介于兩者之間？根據(jù)不同的磨牙關(guān)系情況，磨牙遠(yuǎn)移方式的選擇也會(huì)發(fā)生變化（圖8）。

有必要根據(jù)全景X線片仔細(xì)確認(rèn)是否有磨牙遠(yuǎn)移的空間，口腔內(nèi)觸診時(shí)內(nèi)側(cè)翼突肌是否用力撞擊第二磨牙遠(yuǎn)中端等（圖9）。

五、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的方法

1、Sequential （順次的遠(yuǎn)中移動(dòng)）

順序移動(dòng)是從第二磨牙開(kāi)始牙齒依次順序遠(yuǎn)中移動(dòng)的方法。這是Align Technology公司默認(rèn)的遠(yuǎn)中移動(dòng)的方法。因?yàn)檠例X的移動(dòng)是分開(kāi)進(jìn)行的，所以治療的步驟比Elastisc牽引跳躍的步驟更多（圖10）。由于通過(guò)順次的移動(dòng)更容易保護(hù)支抗，所以能夠可靠地移動(dòng)牙齒，這種方式多用于遠(yuǎn)移量大的情況（推薦移動(dòng)量2~4mm）。

當(dāng)?shù)诙パ篱_(kāi)始遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，其他牙齒作為支抗，在ClinCheck上保持不移動(dòng)。當(dāng)?shù)诙パ酪苿?dòng)一半時(shí)，緊接著第一磨牙開(kāi)始移動(dòng)。當(dāng)?shù)诙パ肋h(yuǎn)中移動(dòng)結(jié)束時(shí)，開(kāi)始第二前磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)，在此期間前牙設(shè)計(jì)為不動(dòng)（圖11）。

但是，在Aligner中發(fā)生的牙齒移動(dòng)，磨牙區(qū)向遠(yuǎn)中方向移動(dòng)會(huì)產(chǎn)生反作用力，會(huì)使得前牙受到向唇側(cè)移動(dòng)的力量。為了消除這個(gè)反作用力，最大限度的使磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，必須使用頜間彈性牽引。

磨牙的移動(dòng)結(jié)束后，磨牙關(guān)系達(dá)到了 I 類(lèi)關(guān)系。此時(shí)要確保尖牙附近的空間，將磨牙作為支抗，內(nèi)收前牙。在ClinCheck上，磨牙設(shè)計(jì)為不動(dòng)。但是實(shí)際上，前牙內(nèi)收產(chǎn)生的反作用力，會(huì)使得磨牙發(fā)生近中移動(dòng)。為了防止好不容易建立起來(lái)的磨牙關(guān)系，在前牙內(nèi)收時(shí)需要繼續(xù)使用頜間牽引。

也可以根據(jù)磨牙的咬合關(guān)系、遠(yuǎn)中移動(dòng)量、支抗控制來(lái)改變牙齒開(kāi)始移動(dòng)的時(shí)機(jī)和階段。

2、Elastic Jump （彈性跳躍）

相對(duì)于從第二磨牙開(kāi)始依次向遠(yuǎn)中移動(dòng)的順序移動(dòng)方式，彈性跳躍的特征是所有牙齒的移動(dòng)都是“同時(shí)并行”的（圖12）。

彈性跳躍在以下所示的各種情況中使用：希望下頜骨的向前生長(zhǎng)而制定治療計(jì)劃的情況、正中關(guān)系位和正中頜位有差異的情況、希望全體牙列移動(dòng)而制定治療計(jì)劃的情況等。

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