種植牙的健康維護

概述

近年來，對牙種植體的需求大幅度上升。骨整合牙種植體的植入頻率越來越高。據估計，美國每年大約有100萬顆牙齒植入物。不僅植入技術有所改進，而且種植體為患者帶來的好處也有所增加。牙科植入物可以改善外表、自信和自尊。植入物還可以保存剩余的牙齒，提高一個人說話和正確咀嚼的能力，并消除對全口和部分義齒的需要。由于牙科種植體具有巨大的財政投入，需要患者長期維護以獲得健康的種植體周圍環境，因此患者口腔衛生維護將決定牙科種植體的長期預后和成功率。

黏膜在種植體周圍的密封是決定長期預后的主要因素。附著在牙種植體表面的口腔細菌可能導致種植體周圍的生物封閉破壞。雖然種植體的結合上皮附著與天然牙列相似，但與牙種植體的連接界面具有較差的機械阻力。種植體周圍疾病的發生過程類似牙周炎。然而，治療和維護更為復雜。種植體周圍的組織對細菌的反應與天然牙齒周圍的組織相似。事實上，鈦種植體基臺周圍的牙菌斑比天然牙周圍的牙菌斑發展得更快、數量更多。因此，牙種植手術成功的關鍵是醫生和患者之間的密切合作和團隊合作。目前許多針對天然牙牙周病的家庭護理治療方法也可與種植體配合使用，但更好地了解患者的口腔健康維護對種植體的健康長壽至關重要。

預防性維護

如果牙科種植體的氧化鈦層在口腔衛生過程中被破壞，軟組織可能會暴露在鈦金屬離子中，這可能會導致潛在的細胞毒性反應。因此，牙科專業人員應首先向患者提供詳細的指導，并在每次復診時加強指導，以防止對種植體周圍的齦溝造成創傷或感染。去除種植體表面的早期微生物堆積，以及患者自行清除至少85%的菌斑生物膜，對于種植體周圍的長期成功至關重要。牙種植體的預防性維護步驟包括兩個不同的方面：

（1）患者自我護理

（2）臨床維護程序

患者自我護理

目前還沒有一種設備能夠去除種植體重建過程中所有表面的牙菌斑。雖然市場上有許多類型的牙刷、穿線系統、牙線和其他口腔衛生設備，但文獻證明，需要盡量減少為患者自我護理而指定的設備數量。患者依從性是任何維護計劃的一個基本方面，主要取決于程序的相對簡單性、所需的時間以及所使用的設備的數量。

研究表明，當使用多種口腔衛生設備時，患者可能會氣餒，結果可能會缺乏動力。然而，研究表明，結合使用牙刷、輔助工具和抗菌漱口水，可以進一步抑制牙菌斑。因此，在向個別患者提出建議時，必須考慮適當的組合。

手動和電動牙刷

各種類型的牙刷可用于清潔種植體上部結構。使用軟的、多簇的尼龍牙刷可以清潔種植體、其固定和/或可移動的修復體以及周圍牙齦組織的暴露的唇舌側區域。有許多不同的刷柄角度可供選擇。牙科專業人員應協助患者選擇手柄，使患者能夠成功進入口腔的所有區域。應該使用改良BASS刷牙法，或者水平顫動刷牙法。在改良的Bass技術中，牙刷以45度角固定在基臺與牙齦組織接觸的地方。患者的刷牙技術往往會遺漏鈦基臺最舌側的清潔，因此必須指導患者特別注意舌側。

旋轉、單簇動力牙刷、擺動旋轉牙刷和聲波牙刷不會損壞拋光的種植體表面，可以安全地用于清潔種植體的唇部、舌部和鄰面區域。許多電動牙刷都配有軟的可互換刷毛頭（扁平、橡膠杯狀、短而長的尖狀）。短尖和長尖是到達牙齒鄰面區、有較寬間隙的區域和位于固定橋橋體下區域的理想選擇。空心橡膠杯應用于種植體和鄰牙的唇舌側。刷頭應浸入0.12%的葡萄糖酸氯己定溶液（即Zila Pharmaceuticals的Peridex®或高露潔的PerioGuard®溶液）。與使用該溶液相關的研究表明，使用6個月后，某些細菌減少了54-97%。Rotadent®非常細的刷毛同時清除種植體表面的污垢，并將抗菌溶液輸送到縫隙區域。

輔助工具和抗菌漱口液

在某些情況下，可能需要使用帶有小刷頭的鄰面牙刷，例如Sunstar Americas GUM®End tuft，以便更容易地使用。然而，這種裝置必須是塑料涂層的，因為金屬會損壞或污染種植體的鈦表面。

牙間刷可用于按摩種植體周圍的牙齦組織，以增加血流量并增強周圍牙齦的質地。應指導患者插入牙尖，將牙尖側面壓在邊緣牙齦上，并輕輕旋轉。

Oral-B Super-Floss是一種寬牙線，一端設計用作穿線裝置，可在橋體周圍和支架下方穿線。Sunstar Americas，Inc.的Super Floss®或Postcare®專為種植體護理而設計，可與葡萄糖酸氯己定一起使用。牙線以“擦鞋布”的方式使用（即左右移動），從上到下打磨基臺的背面和側面。這種清潔作用對種植體和基臺周圍以及頸部的牙菌斑控制產生了積極的效果。在結構尺寸較小的區域，傳統牙線可與牙線穿線器一起使用。

口腔沖洗器是去除種植體周圍齦上軟碎屑的有益輔助工具。但是，患者在使用該設備時必須小心謹慎。不正確的使用和過高的水壓會損傷連接上皮，導致菌血癥。為了防止這些問題，患者必須接受使用最低水壓設置的指導。此外，還教育患者將沖洗器尖端放置在與種植體水平的鄰面區域，并沿著其牙齦邊緣放置，以避免向齦下噴。含有葡萄糖酸氯己定或酚類化合物（利斯特林、強生公司）的口腔沖洗液可用作沖洗劑。

微生物菌斑在成人牙周炎和種植體周圍病變中均起重要作用。在成人牙周病和失敗的種植體的牙齦周圍也發現了類似的微生物菌群。定期使用化學治療劑，如抗菌漱口水，可能會被推薦給牙種植患者，來解決這些問題。

在種植體維護中，葡萄糖酸氯己定是一種安全，無毒的輔助口腔衛生程序。美國牙科協會認可的葡萄糖酸氯己定漱口液因其直接性（與口腔和鈦基臺表面的組織結合活性）而非常有效。用葡萄糖酸氯己定漱口水治療種植體患者有助于成纖維細胞附著于種植體表面。所獲得的膜作為一個化學儲存源，釋放葡萄糖酸氯己定的濃度足以維持抑菌作用的時間。

約90%的細菌在0.12%濃度的葡萄糖酸氯己定沖洗30秒后被抑制約5小時。由于復合材料的染色通常伴隨著長期使用葡萄糖酸氯己定漱口液，因此當存在復合材料時，可以用棉簽涂抹。另外，患者使用葡萄糖酸氯己定可減少咸味食品的味覺。Peridex®和PerioGard®對種植體表面本身沒有影響。可以肯定的是，酚類化合物（Listerine®和Crest Pro Health®等）等其他抗菌劑也不會產生表面變化。作為口腔沖洗劑，建議使用葡萄糖酸氯己定每日一次，或使用大多數非處方治療性沖洗劑每日兩次。

輔助工具，如角度牙刷、牙線穿線器、Stim-U-Dent®牙間清潔劑（強生公司）、Postcare®牙線清潔劑和沖洗設備都是替代性的二級機械牙菌斑控制的輔助工具，但同樣，限制設備的數量對于患者的依從性很重要。

菌斑指示劑有助于向種植患者揭示牙菌斑的存在。對暴露區域的檢查有助于患者識別牙菌斑保留區域，并就口腔衛生程序的有效性提供即時反饋。

臨床維護程序

每次復診時，牙科專業人員應通過檢查顏色、表面質地對種植體周圍軟組織進行臨床評估，并注意是否有出血和炎癥。當探診時，使用非金屬牙周探針不會污染鈦表面，對組織溫和，并且對種植體表面安全。一些臨床研究者建議，在一個部位（每次都是同一個部位）用較輕的壓力進行牙周探測，間隔時間不多。與天然牙列一樣，牙科專業人員必須小心，不要用患病牙周溝中的細菌污染種植齦溝。建議在兩次測量之間將牙周探針浸入氯己定中，以避免疾病部位的微生物群污染健康部位。

雖然3毫米被認為是健康的天然牙列，種植體的探診深度可以從2.5-5毫米不等，這取決于軟組織的深度，因為探針越過齦溝，通過連接上皮附著和結締組織，使其更接近牙槽骨。一般來說，理想的溝深應該小于5毫米，因為溝深大于5-6毫米有可能產生厭氧菌。探診深度的增加與失敗的種植體相關；58%的失敗植入物的特征是袋深大于6mm。

天然牙和種植體中牙齦附著的主要區別在于種植體表面缺少帶有結締組織纖維的牙骨質。牙齦炎最有可能發展為種植體周圍炎，因為種植體和軟組織之間不可靠的粘膜周圍封閉和缺乏纖維屏障。

當檢查種植體時，牙科專業人員必須在種植體表面繪制出菌斑和結石沉積的位置。引起牙周炎的細菌與種植體周圍的細菌相同。這些致病菌是革蘭氏陰性厭氧菌，包括：放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌和齒齦螺旋體，它們都是導致種植失敗的原因。檢查軟組織后，下一步是評估種植體、穿齦基臺和修復體上部結構的活動性。78%的失敗種植體有過度動度。咀嚼或缺乏組織穩定性在種植體和結締組織的交界處可導致結合上皮的根方遷移，進而導致牙齦退縮，牙槽骨桑失和深袋。應在復診預約時檢查咬合情況，以檢測咬合變化。

評價種植體健康和成功的最重要的評價工具可能是影像學。它是評價失敗種植體的最可靠的常規方法。可移動種植體可在種植體-骨界面周圍顯示狹窄的放射透射性空間。放射學圖像可以評估骨的高度和密度，顯示修復體、種植體和基臺部件之間的功能關系。建議種植體初次植入后每三個月進行一次放射學檢查（不包括術后一周的基線放射學檢查）。第一年后，每年拍攝一次射線照片。

清創術

除了常規的自我護理外，還需要定期進行專業的口腔預防，以維持健康的口腔環境。專業的牙齒預防在每一個牙周病的維護案例中都是必不可少的。對于種植體牙菌斑和牙石去除，只能使用不損壞種植體表面的器械。在商業用途和形式中，純鈦是軟的、非磁性的和被動的。這些金屬表面形成一層氧化鈦，在生理狀態下不會進一步分解。損壞會導致材料表面化學成分的變化，從而導致腐蝕。表面粗糙度和腐蝕有助于菌斑的保留，最終影響種植體。因此，口腔健康維護程序不能直接影響這種氧化鈦表面層非常重要。

傳統的金屬刮匙，以及聲波和超聲波刮治器，會對種植體表面造成相當大的變化。只有由塑料、石墨、尼龍或具有Teflon®涂層的儀器才能與種植體接觸。

在鈦上使用不同的金屬（如不銹鋼）可能會導致腐蝕。在體外研究了這些不同金屬在種植體表面的應用，比較了附著在商用純鈦合金刮匙表面的人類牙齦成纖維細胞的數量。結果表明，與塑料和鈦刮匙相比，不銹鋼刮匙使用后附著在鈦種植體上的成纖維細胞數量顯著減少。

超聲儀器仍然是牙種植體的禁忌證。超聲波潔治器可能會嚴重破壞二氧化鈦表面，導致許多凹槽和粗糙表面，這可能導致進一步的牙菌斑保留和損害種植體。一項使用改進的超聲儀器和定制的塑料探針的研究表明，標準超聲儀器對鈦種植體造成了相當大的刮傷。用金屬超聲波制作的淺劃痕可以打磨光滑，但深劃痕不能。改進后的超聲波儀器產生了明顯但最小的變化，拋光后的顯微鏡下看起來與拋光對照組沒有什么不同。改進后的超聲儀器有望成為牙種植體修復的一種有前途的設備。目前還不能確定超聲在種植中的應用。

盡管過去對種植體表面的空氣拋光存在爭議，但最近的研究表明，空氣拋光在維護過程中是有效和安全的。

去除結石沉積物后，可使用橡膠杯和非研磨性精細拋光膏對修復體和基臺進行選擇性拋光。單獨使用橡膠杯拋光似乎是使用預防膏、商業種植膏劑或氧化錫進行的研磨最小的處理方法。然而，糊狀沉積物會留在種植體表面。也可以使用橡膠尖。拋光后，應輕輕用水沖洗種植體表面，以避免任何不利的組織愈合。應在種植體周圍組織上使用抗菌劑溶液。

如果種植體顯示出探診深度增加、出血或任何其他失敗跡象，則可以應用Orafarma，Inc.Arestin®等緩釋藥物系統。這些系統含有一種四環素纖維，可在10天內緩慢釋放抗生素。這種纖維可用于單個或多個位點，可為傳統的刮治和根面平整提供額外的好處。

應制定并維持嚴格的預防性復診計劃，以監測種植牙患者的口腔健康狀況。患者通常在修復體戴入后的第一周內接受全面的口腔衛生指導和軟組織檢查。一個月后將安排一次隨訪。在這次復診中，臨床醫生來回顧自我護理的充分性，并重新評估了種植體周圍組織的健康狀況。在一個月的隨訪之后，建議一個為期一年的三個月定期的復診計劃。根據患者的自我護理和個人的牙周狀況，患者可能會在第一年后被安排六個月的定期復診。在最初兩年內，復診間隔不得超過六個月。

結論

牙科專業人員的職責是確定種植患者的個人和特定的自我護理需求。對患者的建議和指導通常取決于修復設計、種植體位置和角度、基臺的穿齦長度和位置，以及其他因素，如患者習慣（即吸煙）、持續自我護理的動機和患者的手動靈活性。重要的是推薦個性化的輔助工具，以獲得和保持適當的自我照顧和依從性。為了確保最佳的種植體周圍健康，患者必須保持每日菌斑生物膜去除和定期的專業護理。為了取得長期的成功，重要的是保持一個預防性復診計劃，在該計劃中進行評估，評估牙齦、骨和種植體的健康狀況。

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