文獻(xiàn)學(xué)習(xí)：《老年人上瞼成形術(shù)》

《老年人上瞼成形術(shù)》

胡健2020年3月譯。著作權(quán)/版權(quán)歸原作者/出版社所有。

【譯者注：1 本文并未涉及提眉術(shù)或眉下切口上瞼成形術(shù)的內(nèi)容。2 雖然名為“Aging Blepharoplasty”，但因?yàn)槲闹袃?nèi)容僅涉及上瞼成形，所以譯為“老年人上瞼成形術(shù)”。】

（摘要）

對(duì)老年人施行上瞼成形術(shù)，需要同時(shí)滿足兩個(gè)要求：容貌顯年輕、眼瞼與面部保持和諧。老年性上瞼成形術(shù)最重要的目標(biāo)是矯正眼瞼皮膚松弛下垂，在此過程中會(huì)形成重瞼或不形成重瞼。必須與患者充分討論形成重瞼的利弊，但是作者個(gè)人偏向于形成重瞼，除非是患者不同意，因?yàn)橹夭€術(shù)能夠矯正、防止皮膚進(jìn)一步下垂。為了補(bǔ)償上瞼皮膚下垂，大多數(shù)患者會(huì)有抬眉現(xiàn)象，當(dāng)皮膚下垂得到矯正后，可能會(huì)顯露眉下垂的事實(shí)。所以術(shù)者需要在術(shù)前評(píng)估、判斷這些事項(xiàng)，估計(jì)術(shù)中去皮量。老年人的皮膚和眼輪匝肌較薄，皮下脂肪和眼輪匝肌后脂肪量較少，在大多數(shù)病例僅切除皮膚就能夠充分矯正下垂問題。切除多量軟組織也會(huì)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。年輕人下瞼皮膚容易拉伸，但老年人下瞼皮膚不容易拉伸，下瞼外觀可能會(huì)給人造成侵犯印象。下瞼的一些細(xì)紋可以保留，這樣外觀自然。本文闡述作者自己的老年性眼瞼成形術(shù)方法，按照操作步驟敘述，并且給出了一些重要細(xì)節(jié)信息。

關(guān)鍵詞：眼瞼成形術(shù)；老年；恢復(fù)期

（正文）

引言

衰老不可避免，隨時(shí)間流逝而自然發(fā)生，但可對(duì)社交產(chǎn)生不良影響。因此，年輕化手術(shù)可給人們帶來(lái)幸福感，增強(qiáng)其信心，有助于進(jìn)行更好的社交。青年人眼瞼成形術(shù)的重點(diǎn)是形成理想的眼瞼形態(tài)，而老年人眼瞼成形術(shù)的重點(diǎn)則是眼瞼顯得年輕，并且要同時(shí)考慮維持眼瞼與面部的和諧。老年人眼瞼成形術(shù)最重要的目標(biāo)是矯正上瞼皮膚下垂；在東亞人群，可以通過切除多余皮膚達(dá)到這個(gè)目的，可以同時(shí)形成重瞼或不形成重瞼。老年人眼瞼一般較薄，皮下脂肪和眼輪匝肌后脂肪（ROOF）稀疏，因而軟組織切除量要盡可能減少。軟組織切除量的多少對(duì)恢復(fù)期也有影響，應(yīng)盡量縮短恢復(fù)期，以便快速適應(yīng)新的形象。寫作本文的目的是將作者關(guān)于老年人眼瞼成形術(shù)的方法及其注意事項(xiàng)呈現(xiàn)出來(lái)，幫助年輕術(shù)者臨床實(shí)踐。

手術(shù)步驟

設(shè)計(jì)皮膚切口線

老年性眼瞼成形術(shù)的皮膚切口設(shè)計(jì)，包括上方、下方切口線和鼻側(cè)、顳側(cè)切口線。首先畫出下方切口線，這是固定瞼板、形成重瞼皺褶的線。患者坐位，助手將患者眉部抬高以擴(kuò)展上瞼皮膚至全長(zhǎng)的80~90%。術(shù)者用探針作出各種重瞼形態(tài)，用鏡子展示給患者，患者選擇喜愛的形態(tài)。若患者已有重瞼，這需要按上述方法與患者溝通后作出決定，是選取原有重瞼線還是做新的重瞼線。

下方切口線標(biāo)出后，測(cè)量上瞼的瞼緣與下方切口線的距離。然后助手松開對(duì)眉的控制，使眉恢復(fù)自然位置，按照剛才的長(zhǎng)度標(biāo)出上瞼的瞼緣至上瞼皮膚的距離。這就是上方切口線（圖1）。下方切口線是柔和曲線。上方切口線先在3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記：鼻側(cè)角膜緣、瞳孔中央、外眥（上瞼對(duì)應(yīng)于3處的點(diǎn)），然后將3個(gè)點(diǎn)連成柔和曲線。

圖1. 切口線設(shè)計(jì)。上方和下方皮膚切口線的設(shè)計(jì)。（A）助手將眉抬高，使上瞼皮膚延伸至全長(zhǎng)的80%至90%（黑箭），畫出重瞼線，即下方切口線。（B）眉恢復(fù)至自然位置，畫出同一水平高度的位置，這就是上方切口線。眉抬高時(shí)從瞼緣至下方切口線的長(zhǎng)度與眉恢復(fù)自然位置后從瞼緣至上方切口線的距離是相等的（a=a’）（紅箭）。

鼻側(cè)切口線的設(shè)計(jì)線不要超過上瞼皮膚至鼻部皮膚的移行區(qū)，建議顳側(cè)切口線的設(shè)計(jì)線不要超過眶緣2cm；否則可形成較明顯的瘢痕。鼻側(cè)切口線的設(shè)計(jì)取決于皮膚下垂量。上瞼皮膚下垂通常在顳側(cè)更明顯，眉下垂也是顳側(cè)更明顯。若鼻側(cè)皮膚下垂量很少，那么鼻側(cè)切口線設(shè)計(jì)成窄三角形就可以了，如圖所示（圖2A）。若中度下垂，切口線應(yīng)向鼻側(cè)更延伸一些，切除皮膚量更多一些（圖2B）。若重度下垂，細(xì)紋出現(xiàn)于眼瞼鼻側(cè)皮膚、甚至鼻部皮膚，那就設(shè)計(jì)反切三角（back-cut triangle），將鼻側(cè)三角形切口設(shè)計(jì)斜向鼻上方（圖2C）；三角形切口寬度要合適，避免產(chǎn)生過大張力，否則可能出現(xiàn)瘢痕帶或增生性瘢痕。顳側(cè)切口線從柔和向下的曲線向顳上方傾斜約15度，遵循魚尾紋方向。轉(zhuǎn)折點(diǎn)一般位于外眥顳側(cè)4-6mm，這個(gè)距離在男性或希望痕跡很弱的患者應(yīng)短一些。

圖2. 鼻側(cè)切口線的設(shè)計(jì)。根據(jù)鼻側(cè)皮膚下垂量而采取不同設(shè)計(jì)。（A）鼻側(cè)皮膚輕度下垂，設(shè)計(jì)窄的三角形切口。（B）鼻側(cè)皮膚中度下垂，將切口線向鼻側(cè)延伸。（C）鼻側(cè)皮膚重度下垂，設(shè)計(jì)反切三角形（back-cut triangle）。若寬度（圖中紅色A）過大，可能形成增生性瘢痕和內(nèi)眥贅皮樣帶狀結(jié)構(gòu)。

切除軟組織

皮膚切口線設(shè)計(jì)完成后，局麻，切開皮膚。切除眼輪匝肌（OOM）。保留上方皮膚切口線肌肉1~2mm，預(yù)防三重瞼；下方切口線也這么做，預(yù)防凹陷性瘢痕（圖3）。若必須要切除較多皮膚，可以選擇的方法是增加眼輪匝肌切除量，減少皮膚切除量以預(yù)防眉下垂。可將皮膚和眼輪匝肌當(dāng)做一個(gè)單位，可以犧牲一個(gè)、保存另一個(gè)。如果患者皮膚薄、上瞼凹陷，可以切除多余皮膚而保留眼輪匝肌，這樣可以維持瞼板前的飽滿度和年輕容貌。

圖3. 切除軟組織時(shí)保留肌肉。切除眼輪匝肌（OOM）和皮膚時(shí)，上方保留1~2mm肌肉條（紅線），預(yù)防三重瞼。下方也保留1~2mm肌肉條（藍(lán)線），預(yù)防凹陷性瘢痕。

有的眼瞼脂肪飽滿、膨出，這種情況需要小切口打開眶隔，從顳側(cè)切除一些脂肪組織。眶隔切口需要小心，避免粘連，因?yàn)榭舾羰腔瑒?dòng)的膜狀結(jié)構(gòu)。如果上瞼鼻側(cè)脂肪膨出，需要從鼻側(cè)切口切除脂肪。鼻側(cè)脂肪較致密，血管較粗，所以要徹底止血。盡可能避免切除ROOF，因?yàn)樗兄贠OM在眶緣的滑動(dòng)。如果上瞼過于臃腫，在顳側(cè)切除少量ROOF是相對(duì)安全的。如果切除過多ROOF，或切除眶隔附近的脂肪，可能會(huì)引起粘連和凹陷，甚至可能因?yàn)檠鄄€移動(dòng)受限而出現(xiàn)上瞼下垂。

圖4. 切除顳側(cè)組織。（A）如果顳側(cè)切除過多軟組織（圖中“a”標(biāo)記，無(wú)重瞼線的地方），患者看上去顯得萎靡（沒有精神）。（B）因?yàn)轱D側(cè)切除了過度軟組織，顳側(cè)形態(tài)異常，形成一種尷尬外觀。

固定

為了形成自然重瞼，應(yīng)在皮膚輕度拉伸的位置固定于瞼板或上瞼提肌（LPS）腱膜。如果固定位置較高，將會(huì)形成高且深的重瞼，可能出現(xiàn)瞼外翻，有時(shí)因看得到小血管而皮膚顏色變深。作者選取固定位置的方法是將皮膚拉伸至切口下唇皮膚僅有少許細(xì)紋，將此處水平確定為固定位置。在該水平，針穿過瞼板少許，然后在較高位置穿過LPS腱膜，最后穿過下唇瞼板前OOM，然后打結(jié)。

固定4~5個(gè)點(diǎn)，位置較青年人稍低。鼻側(cè)固定點(diǎn)位置高于切口線，顳側(cè)固定點(diǎn)低于切口線，這樣就能產(chǎn)生等深的皺褶。最顳側(cè)的固定點(diǎn)通常位于外眥顳側(cè)4~6mm，該處沒有瞼板，固定至LPS腱膜或眶隔（圖5）。然而，LPS腱膜在該處位置較深，重瞼線可能會(huì)變深，且在該點(diǎn)突然結(jié)束（圖6）。有3種方法可以預(yù)防：1）較容易的方法是將LPS腱膜、眶隔和眶隔后脂肪同時(shí)一次固定。固定至LPS腱膜很穩(wěn)定，固定至眶隔和眶隔后脂肪則防止了重瞼線過深。2）另外一種選擇是找到一個(gè)LPS腱膜不太深的點(diǎn)，在該點(diǎn)固定。3）最后一種方法是分離LPS腱膜，制作一個(gè)腱膜瓣，將切口下唇的OOM固定至這個(gè)腱膜瓣。若固定至與LPS腱膜相近的眶隔，將會(huì)產(chǎn)生柔和的皺褶。

圖5. 固定點(diǎn)與切口的關(guān)系。圖中固定點(diǎn)用紅色“×”標(biāo)出。鼻側(cè)固定點(diǎn)高于切口線，顳側(cè)固定點(diǎn)位置低于切口線，這樣重瞼線深度均一。在最顳側(cè)的點(diǎn)，固定至LSP腱膜和眶隔，因?yàn)樵撎帥]有瞼板。

圖6. 上瞼提肌腱膜和瞼板的關(guān)系。（A）在瞼裂顳側(cè)，上瞼沒有瞼板。（B）切口線延伸至外眥角的顳側(cè)4~6mm時(shí)，重瞼比較美觀。（C）在外眥，LPS腱膜位置相對(duì)較深。

固定的方向應(yīng)為放射狀，而不是垂直。眼瞼不是一個(gè)平面，而是包裹眼球；當(dāng)眼瞼向上移動(dòng)時(shí)，LPS腱膜呈扇形放射狀收縮。因此，鼻側(cè)固定時(shí)縫線穿過是相對(duì)偏鼻側(cè)的瞼板和切口下唇相對(duì)偏顳側(cè)的OOM，顳側(cè)固定時(shí)縫線穿過的是相對(duì)偏顳側(cè)的瞼板和相對(duì)偏鼻側(cè)的OOM（圖7）。

圖7. 固定縫線的方向。固定方向應(yīng)為放射狀，顳側(cè)瞼板固定于切口下唇偏鼻側(cè)的OOM，鼻側(cè)瞼板固定于切口下唇偏顳側(cè)的OOM（黑箭）。

縫合皮膚

縫合皮膚時(shí)，需要設(shè)置引導(dǎo)性固定縫合，目的是減少組織水腫對(duì)永久固定縫合施加的張力。一般設(shè)置3~4處引導(dǎo)性固定縫合。方法是將針穿過切口下唇的皮膚和OOM，然后穿過瞼板，然后穿過上唇的皮膚和OOM（圖8），這種縫合方法目的是防止凹陷性瘢痕。然后連續(xù)縫合關(guān)閉皮膚切口。與永久固定縫合不同，皮膚縫合方向可以接近垂直，不用考慮上下切口線的長(zhǎng)度差異。縫合時(shí)一般不需要皮下分離，但是在顳側(cè)進(jìn)行皮下分離可以緩解縫合處的張力，減輕縫合處的皮膚翻轉(zhuǎn)。拆線后眼瞼顳側(cè)置無(wú)菌膠帶2周，以減少?gòu)埩Α?

圖8. 引導(dǎo)性固定縫線。關(guān)閉切口時(shí)，設(shè)置4~5處臨時(shí)縫線作為引導(dǎo)性固定縫線，術(shù)后3~4天拆除。

討論

東亞老年人上瞼成形術(shù)有許多方法，上述是作者首選的方法。設(shè)計(jì)下方切口線時(shí)，助手將患者眉抬高，減少眉軟組織對(duì)上瞼皮膚下垂的影響。如前所述，上瞼皮膚應(yīng)拉伸至全長(zhǎng)的80%至90%。如果擴(kuò)展太多，重瞼位置將會(huì)較高，外觀不自然。此外，在精確評(píng)估皮膚切除量時(shí)，患者必須保持情緒穩(wěn)定，在設(shè)計(jì)時(shí)完全閉眼。在標(biāo)出上方切口線時(shí)助手可輕壓眉向下。

皮膚和OOM應(yīng)被當(dāng)做一個(gè)單位。若切除了過量皮膚，可引起眉下垂，此時(shí)可切除OOM和軟組織而保留較多皮膚。但老年人軟組織容量不足，所以應(yīng)盡可能不要切除OOM，否則可能出現(xiàn)三重瞼。有報(bào)道OOM保持其容量和功能（即使衰老），切除過量OOM會(huì)加重上瞼凹陷。作者在超過一半的病例中沒有切除任何OOM。保留OOM也可有助于防止避免凹陷性瘢痕。若下唇組織薄，不要分離下唇，否則會(huì)形成粘連，導(dǎo)致手風(fēng)琴樣形態(tài)異常，原因是睜眼時(shí)皮膚變窄。切除過量肌肉也可引起皮膚顏色變深、毛細(xì)血管擴(kuò)張。

一些患者即使上瞼凹陷、皮膚薄，但仍可出現(xiàn)鼻側(cè)脂肪膨出。這是因?yàn)長(zhǎng)PS腱膜內(nèi)角薄弱，鼻側(cè)脂肪膨出。可經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)切除脂肪，這不會(huì)損傷內(nèi)角。被切除的脂肪可以移植，用于矯正其他凹陷區(qū)。

與年輕人不同，老年人因眼瞼成形術(shù)而皮膚伸展，會(huì)給人強(qiáng)烈印象，看上去不自然。另外，形成重瞼可使不自然外觀更明顯，所以一些術(shù)者不愿意對(duì)老年人行重瞼術(shù)。然而，如果固定點(diǎn)位置合適、下唇皮膚拉伸恰當(dāng)，老年人眼瞼成形術(shù)可以達(dá)到自然和美觀效果（圖8）。要達(dá)到這個(gè)目的，需要充分理解東亞人上瞼成形術(shù)的本質(zhì)。

然而，老年人重瞼術(shù)前需要考慮一些因素。形成重瞼有一些優(yōu)點(diǎn)，例如緩解上瞼皮膚下垂和防止瞼內(nèi)翻（譯者注：上瞼贅皮造成的繼發(fā)倒睫），但是既然患者已經(jīng)在無(wú)重瞼狀態(tài)下生活了很長(zhǎng)時(shí)間，那么可能在適應(yīng)重瞼過程中有一些麻煩。此外，老年人重瞼術(shù)的恢復(fù)期更長(zhǎng)一些。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前與患者充分討論這些因素。老年人重瞼術(shù)中，重瞼線固定深度不會(huì)像青年人手術(shù)那樣深。青年人術(shù)中固定要更牢固一些，目的是防止重瞼皺褶消失；但是老年人術(shù)中固定要稍弱，這樣恢復(fù)期較短，也會(huì)更快達(dá)到外觀自然。

固定縫合時(shí)，顳側(cè)部分操作需要小心，該處沒有瞼板進(jìn)行固定。固定至眶隔時(shí)，要注意將縫線在靠近LPS腱膜處固定。若固定點(diǎn)距離LPS腱膜太遠(yuǎn)，重瞼線會(huì)過淺。外眥角至眶緣的距離是5.4±1.5mm；在有些患者會(huì)短于4mm，這種情況下可將靠近LPS腱膜的眶隔做一個(gè)翻轉(zhuǎn)瓣進(jìn)行固定，或者甚至用LPS腱膜做一個(gè)瓣進(jìn)行固定。縫合固定的方向也很重要，如果不是放射狀方向，會(huì)在鼻側(cè)重瞼線產(chǎn)生斜向紋，在顳側(cè)重瞼線突然結(jié)束。

結(jié)論

對(duì)老年人眼瞼成形術(shù)，術(shù)者應(yīng)盡可能減少操作造成的損傷，這樣術(shù)后即刻效果與遠(yuǎn)期效果相似。術(shù)后要達(dá)到上瞼輕度外翻的結(jié)果，可以補(bǔ)償重瞼線的松弛。為了縮短恢復(fù)期，首選皮膚切除聯(lián)合內(nèi)固定的方法。切除皮膚后，對(duì)皮膚厚的患者切除OOM，對(duì)皮膚薄的患者保留OOM，僅切開OOM。不要切除瞼板前組織。在瞼板前組織做3-4個(gè)小切口，經(jīng)這些切口將OOM固定于瞼板。固定高度取決于將下唇皮膚伸展至全長(zhǎng)80%~90%的位置。進(jìn)行固定時(shí)，針穿過瞼板（部分厚度，不是穿過全層），然后穿過LPS腱膜，然后穿過下唇OOM，打結(jié)。這種方法縮短恢復(fù)期，因?yàn)镺OM層的血供得到很好維持，瞼板前組織僅做了幾個(gè)小切口，而不是將其切除。因?yàn)楣潭ㄓ谙鄬?duì)較低位置的瞼板和LPS腱膜，皮膚不會(huì)過于拉伸，這樣會(huì)縮短恢復(fù)期，達(dá)到自然效果的時(shí)間不會(huì)很長(zhǎng)。

譯者體會(huì)：

1. 對(duì)老年人要細(xì)心設(shè)計(jì)去皮量，尤其是鼻側(cè)和顳側(cè)切口線。

2. 保守態(tài)度。盡量不切除或少切除OOM、ROOF。

3. 不要切除瞼板前組織。

4. 根據(jù)文中所述，采用的是3種縫合方法的聯(lián)合：1）永久性內(nèi)固定，即切口下唇OOM與瞼板、LPS腱膜，4~5個(gè)點(diǎn)；2）引導(dǎo)性固定縫合，下唇皮膚+OOM、瞼板、上唇皮膚+OOM，3~4個(gè)點(diǎn)；3）皮膚連續(xù)縫合。關(guān)于內(nèi)固定，在最后一段“CONCLUSION”中作者才明確了“internal fixation”的說(shuō)法；在“skin sutures”一節(jié)中說(shuō)出了內(nèi)固定縫合是“permanent fixation sutures”。

5. 內(nèi)固定縫合的方向。

6. 顳側(cè)內(nèi)固定的技巧。

7. 應(yīng)注意老年人上瞼區(qū)容易發(fā)生的其他問題，如眉下垂、腱膜性上瞼下垂、淚腺脫垂等。

看完文章后，小編想說(shuō)，其實(shí)所有眼部項(xiàng)目都是一樣的，由于每個(gè)人的基礎(chǔ)不同，選擇的醫(yī)生不同、設(shè)計(jì)的方案不同等因素，術(shù)后效果自然也是不同的。所以想要獲得滿意的效果，建議大家多多參考眼部整形案例，并且謹(jǐn)慎去選擇適合自己的設(shè)計(jì)方案，這樣才能讓自己變成你理想中的樣子呦~想看更多案例的寶寶，可直接點(diǎn)擊“在線咨詢”，找我們的美麗顧問就能輕松獲取各種案例哦~