文獻學習：《老年人上瞼成形術》

《老年人上瞼成形術》

胡健2020年3月譯。著作權/版權歸原作者/出版社所有。

【譯者注：1 本文并未涉及提眉術或眉下切口上瞼成形術的內容。2 雖然名為“Aging Blepharoplasty”，但因為文中內容僅涉及上瞼成形，所以譯為“老年人上瞼成形術”。】

（摘要）

對老年人施行上瞼成形術，需要同時滿足兩個要求：容貌顯年輕、眼瞼與面部保持和諧。老年性上瞼成形術最重要的目標是矯正眼瞼皮膚松弛下垂，在此過程中會形成重瞼或不形成重瞼。必須與患者充分討論形成重瞼的利弊，但是作者個人偏向于形成重瞼，除非是患者不同意，因為重瞼術能夠矯正、防止皮膚進一步下垂。為了補償上瞼皮膚下垂，大多數患者會有抬眉現象，當皮膚下垂得到矯正后，可能會顯露眉下垂的事實。所以術者需要在術前評估、判斷這些事項，估計術中去皮量。老年人的皮膚和眼輪匝肌較薄，皮下脂肪和眼輪匝肌后脂肪量較少，在大多數病例僅切除皮膚就能夠充分矯正下垂問題。切除多量軟組織也會延長恢復時間。年輕人下瞼皮膚容易拉伸，但老年人下瞼皮膚不容易拉伸，下瞼外觀可能會給人造成侵犯印象。下瞼的一些細紋可以保留，這樣外觀自然。本文闡述作者自己的老年性眼瞼成形術方法，按照操作步驟敘述，并且給出了一些重要細節信息。

關鍵詞：眼瞼成形術；老年；恢復期

（正文）

引言

衰老不可避免，隨時間流逝而自然發生，但可對社交產生不良影響。因此，年輕化手術可給人們帶來幸福感，增強其信心，有助于進行更好的社交。青年人眼瞼成形術的重點是形成理想的眼瞼形態，而老年人眼瞼成形術的重點則是眼瞼顯得年輕，并且要同時考慮維持眼瞼與面部的和諧。老年人眼瞼成形術最重要的目標是矯正上瞼皮膚下垂；在東亞人群，可以通過切除多余皮膚達到這個目的，可以同時形成重瞼或不形成重瞼。老年人眼瞼一般較薄，皮下脂肪和眼輪匝肌后脂肪（ROOF）稀疏，因而軟組織切除量要盡可能減少。軟組織切除量的多少對恢復期也有影響，應盡量縮短恢復期，以便快速適應新的形象。寫作本文的目的是將作者關于老年人眼瞼成形術的方法及其注意事項呈現出來，幫助年輕術者臨床實踐。

手術步驟

設計皮膚切口線

老年性眼瞼成形術的皮膚切口設計，包括上方、下方切口線和鼻側、顳側切口線。首先畫出下方切口線，這是固定瞼板、形成重瞼皺褶的線。患者坐位，助手將患者眉部抬高以擴展上瞼皮膚至全長的80~90%。術者用探針作出各種重瞼形態，用鏡子展示給患者，患者選擇喜愛的形態。若患者已有重瞼，這需要按上述方法與患者溝通后作出決定，是選取原有重瞼線還是做新的重瞼線。

下方切口線標出后，測量上瞼的瞼緣與下方切口線的距離。然后助手松開對眉的控制，使眉恢復自然位置，按照剛才的長度標出上瞼的瞼緣至上瞼皮膚的距離。這就是上方切口線（圖1）。下方切口線是柔和曲線。上方切口線先在3個點進行標記：鼻側角膜緣、瞳孔中央、外眥（上瞼對應于3處的點），然后將3個點連成柔和曲線。

圖1. 切口線設計。上方和下方皮膚切口線的設計。（A）助手將眉抬高，使上瞼皮膚延伸至全長的80%至90%（黑箭），畫出重瞼線，即下方切口線。（B）眉恢復至自然位置，畫出同一水平高度的位置，這就是上方切口線。眉抬高時從瞼緣至下方切口線的長度與眉恢復自然位置后從瞼緣至上方切口線的距離是相等的（a=a’）（紅箭）。

鼻側切口線的設計線不要超過上瞼皮膚至鼻部皮膚的移行區，建議顳側切口線的設計線不要超過眶緣2cm；否則可形成較明顯的瘢痕。鼻側切口線的設計取決于皮膚下垂量。上瞼皮膚下垂通常在顳側更明顯，眉下垂也是顳側更明顯。若鼻側皮膚下垂量很少，那么鼻側切口線設計成窄三角形就可以了，如圖所示（圖2A）。若中度下垂，切口線應向鼻側更延伸一些，切除皮膚量更多一些（圖2B）。若重度下垂，細紋出現于眼瞼鼻側皮膚、甚至鼻部皮膚，那就設計反切三角（back-cut triangle），將鼻側三角形切口設計斜向鼻上方（圖2C）；三角形切口寬度要合適，避免產生過大張力，否則可能出現瘢痕帶或增生性瘢痕。顳側切口線從柔和向下的曲線向顳上方傾斜約15度，遵循魚尾紋方向。轉折點一般位于外眥顳側4-6mm，這個距離在男性或希望痕跡很弱的患者應短一些。

圖2. 鼻側切口線的設計。根據鼻側皮膚下垂量而采取不同設計。（A）鼻側皮膚輕度下垂，設計窄的三角形切口。（B）鼻側皮膚中度下垂，將切口線向鼻側延伸。（C）鼻側皮膚重度下垂，設計反切三角形（back-cut triangle）。若寬度（圖中紅色A）過大，可能形成增生性瘢痕和內眥贅皮樣帶狀結構。

切除軟組織

皮膚切口線設計完成后，局麻，切開皮膚。切除眼輪匝肌（OOM）。保留上方皮膚切口線肌肉1~2mm，預防三重瞼；下方切口線也這么做，預防凹陷性瘢痕（圖3）。若必須要切除較多皮膚，可以選擇的方法是增加眼輪匝肌切除量，減少皮膚切除量以預防眉下垂。可將皮膚和眼輪匝肌當做一個單位，可以犧牲一個、保存另一個。如果患者皮膚薄、上瞼凹陷，可以切除多余皮膚而保留眼輪匝肌，這樣可以維持瞼板前的飽滿度和年輕容貌。

圖3. 切除軟組織時保留肌肉。切除眼輪匝肌（OOM）和皮膚時，上方保留1~2mm肌肉條（紅線），預防三重瞼。下方也保留1~2mm肌肉條（藍線），預防凹陷性瘢痕。

有的眼瞼脂肪飽滿、膨出，這種情況需要小切口打開眶隔，從顳側切除一些脂肪組織。眶隔切口需要小心，避免粘連，因為眶隔是滑動的膜狀結構。如果上瞼鼻側脂肪膨出，需要從鼻側切口切除脂肪。鼻側脂肪較致密，血管較粗，所以要徹底止血。盡可能避免切除ROOF，因為它有助于OOM在眶緣的滑動。如果上瞼過于臃腫，在顳側切除少量ROOF是相對安全的。如果切除過多ROOF，或切除眶隔附近的脂肪，可能會引起粘連和凹陷，甚至可能因為眼瞼移動受限而出現上瞼下垂。

圖4. 切除顳側組織。（A）如果顳側切除過多軟組織（圖中“a”標記，無重瞼線的地方），患者看上去顯得萎靡（沒有精神）。（B）因為顳側切除了過度軟組織，顳側形態異常，形成一種尷尬外觀。

固定

為了形成自然重瞼，應在皮膚輕度拉伸的位置固定于瞼板或上瞼提肌（LPS）腱膜。如果固定位置較高，將會形成高且深的重瞼，可能出現瞼外翻，有時因看得到小血管而皮膚顏色變深。作者選取固定位置的方法是將皮膚拉伸至切口下唇皮膚僅有少許細紋，將此處水平確定為固定位置。在該水平，針穿過瞼板少許，然后在較高位置穿過LPS腱膜，最后穿過下唇瞼板前OOM，然后打結。

固定4~5個點，位置較青年人稍低。鼻側固定點位置高于切口線，顳側固定點低于切口線，這樣就能產生等深的皺褶。最顳側的固定點通常位于外眥顳側4~6mm，該處沒有瞼板，固定至LPS腱膜或眶隔（圖5）。然而，LPS腱膜在該處位置較深，重瞼線可能會變深，且在該點突然結束（圖6）。有3種方法可以預防：1）較容易的方法是將LPS腱膜、眶隔和眶隔后脂肪同時一次固定。固定至LPS腱膜很穩定，固定至眶隔和眶隔后脂肪則防止了重瞼線過深。2）另外一種選擇是找到一個LPS腱膜不太深的點，在該點固定。3）最后一種方法是分離LPS腱膜，制作一個腱膜瓣，將切口下唇的OOM固定至這個腱膜瓣。若固定至與LPS腱膜相近的眶隔，將會產生柔和的皺褶。

圖5. 固定點與切口的關系。圖中固定點用紅色“×”標出。鼻側固定點高于切口線，顳側固定點位置低于切口線，這樣重瞼線深度均一。在最顳側的點，固定至LSP腱膜和眶隔，因為該處沒有瞼板。

圖6. 上瞼提肌腱膜和瞼板的關系。（A）在瞼裂顳側，上瞼沒有瞼板。（B）切口線延伸至外眥角的顳側4~6mm時，重瞼比較美觀。（C）在外眥，LPS腱膜位置相對較深。

固定的方向應為放射狀，而不是垂直。眼瞼不是一個平面，而是包裹眼球；當眼瞼向上移動時，LPS腱膜呈扇形放射狀收縮。因此，鼻側固定時縫線穿過是相對偏鼻側的瞼板和切口下唇相對偏顳側的OOM，顳側固定時縫線穿過的是相對偏顳側的瞼板和相對偏鼻側的OOM（圖7）。

圖7. 固定縫線的方向。固定方向應為放射狀，顳側瞼板固定于切口下唇偏鼻側的OOM，鼻側瞼板固定于切口下唇偏顳側的OOM（黑箭）。

縫合皮膚

縫合皮膚時，需要設置引導性固定縫合，目的是減少組織水腫對永久固定縫合施加的張力。一般設置3~4處引導性固定縫合。方法是將針穿過切口下唇的皮膚和OOM，然后穿過瞼板，然后穿過上唇的皮膚和OOM（圖8），這種縫合方法目的是防止凹陷性瘢痕。然后連續縫合關閉皮膚切口。與永久固定縫合不同，皮膚縫合方向可以接近垂直，不用考慮上下切口線的長度差異。縫合時一般不需要皮下分離，但是在顳側進行皮下分離可以緩解縫合處的張力，減輕縫合處的皮膚翻轉。拆線后眼瞼顳側置無菌膠帶2周，以減少張力。

圖8. 引導性固定縫線。關閉切口時，設置4~5處臨時縫線作為引導性固定縫線，術后3~4天拆除。

討論

東亞老年人上瞼成形術有許多方法，上述是作者首選的方法。設計下方切口線時，助手將患者眉抬高，減少眉軟組織對上瞼皮膚下垂的影響。如前所述，上瞼皮膚應拉伸至全長的80%至90%。如果擴展太多，重瞼位置將會較高，外觀不自然。此外，在精確評估皮膚切除量時，患者必須保持情緒穩定，在設計時完全閉眼。在標出上方切口線時助手可輕壓眉向下。

皮膚和OOM應被當做一個單位。若切除了過量皮膚，可引起眉下垂，此時可切除OOM和軟組織而保留較多皮膚。但老年人軟組織容量不足，所以應盡可能不要切除OOM，否則可能出現三重瞼。有報道OOM保持其容量和功能（即使衰老），切除過量OOM會加重上瞼凹陷。作者在超過一半的病例中沒有切除任何OOM。保留OOM也可有助于防止避免凹陷性瘢痕。若下唇組織薄，不要分離下唇，否則會形成粘連，導致手風琴樣形態異常，原因是睜眼時皮膚變窄。切除過量肌肉也可引起皮膚顏色變深、毛細血管擴張。

一些患者即使上瞼凹陷、皮膚薄，但仍可出現鼻側脂肪膨出。這是因為LPS腱膜內角薄弱，鼻側脂肪膨出。可經結膜入路手術切除脂肪，這不會損傷內角。被切除的脂肪可以移植，用于矯正其他凹陷區。

與年輕人不同，老年人因眼瞼成形術而皮膚伸展，會給人強烈印象，看上去不自然。另外，形成重瞼可使不自然外觀更明顯，所以一些術者不愿意對老年人行重瞼術。然而，如果固定點位置合適、下唇皮膚拉伸恰當，老年人眼瞼成形術可以達到自然和美觀效果（圖8）。要達到這個目的，需要充分理解東亞人上瞼成形術的本質。

然而，老年人重瞼術前需要考慮一些因素。形成重瞼有一些優點，例如緩解上瞼皮膚下垂和防止瞼內翻（譯者注：上瞼贅皮造成的繼發倒睫），但是既然患者已經在無重瞼狀態下生活了很長時間，那么可能在適應重瞼過程中有一些麻煩。此外，老年人重瞼術的恢復期更長一些。術者應在術前與患者充分討論這些因素。老年人重瞼術中，重瞼線固定深度不會像青年人手術那樣深。青年人術中固定要更牢固一些，目的是防止重瞼皺褶消失；但是老年人術中固定要稍弱，這樣恢復期較短，也會更快達到外觀自然。

固定縫合時，顳側部分操作需要小心，該處沒有瞼板進行固定。固定至眶隔時，要注意將縫線在靠近LPS腱膜處固定。若固定點距離LPS腱膜太遠，重瞼線會過淺。外眥角至眶緣的距離是5.4±1.5mm；在有些患者會短于4mm，這種情況下可將靠近LPS腱膜的眶隔做一個翻轉瓣進行固定，或者甚至用LPS腱膜做一個瓣進行固定。縫合固定的方向也很重要，如果不是放射狀方向，會在鼻側重瞼線產生斜向紋，在顳側重瞼線突然結束。

結論

對老年人眼瞼成形術，術者應盡可能減少操作造成的損傷，這樣術后即刻效果與遠期效果相似。術后要達到上瞼輕度外翻的結果，可以補償重瞼線的松弛。為了縮短恢復期，首選皮膚切除聯合內固定的方法。切除皮膚后，對皮膚厚的患者切除OOM，對皮膚薄的患者保留OOM，僅切開OOM。不要切除瞼板前組織。在瞼板前組織做3-4個小切口，經這些切口將OOM固定于瞼板。固定高度取決于將下唇皮膚伸展至全長80%~90%的位置。進行固定時，針穿過瞼板（部分厚度，不是穿過全層），然后穿過LPS腱膜，然后穿過下唇OOM，打結。這種方法縮短恢復期，因為OOM層的血供得到很好維持，瞼板前組織僅做了幾個小切口，而不是將其切除。因為固定于相對較低位置的瞼板和LPS腱膜，皮膚不會過于拉伸，這樣會縮短恢復期，達到自然效果的時間不會很長。

譯者體會：

1. 對老年人要細心設計去皮量，尤其是鼻側和顳側切口線。

2. 保守態度。盡量不切除或少切除OOM、ROOF。

3. 不要切除瞼板前組織。

4. 根據文中所述，采用的是3種縫合方法的聯合：1）永久性內固定，即切口下唇OOM與瞼板、LPS腱膜，4~5個點；2）引導性固定縫合，下唇皮膚+OOM、瞼板、上唇皮膚+OOM，3~4個點；3）皮膚連續縫合。關于內固定，在最后一段“CONCLUSION”中作者才明確了“internal fixation”的說法；在“skin sutures”一節中說出了內固定縫合是“permanent fixation sutures”。

5. 內固定縫合的方向。

6. 顳側內固定的技巧。

7. 應注意老年人上瞼區容易發生的其他問題，如眉下垂、腱膜性上瞼下垂、淚腺脫垂等。

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