內窺鏡輔助假體置人矯正乳房下垂
女性哺乳后常有乳腺萎縮并伴不同程度的乳房下垂，而常規(guī)的胸大肌下隆乳術很難矯正乳房下垂的情況，并且會出現(xiàn)“雙乳房影”[1]。通過乳暈切口行乳房懸吊術雖然能解決一部分乳房下垂問題，但部分患者術后會遺留較明顯的瘢痕，易造成患者的心理負擔，常難以被患者接受[2]。自2011年2月起，南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院整形美容科應用內窺鏡通過腋窩切口進行胸肌筋膜下或雙平面法假體置人隆乳術，對18例小乳癥伴乳房輕度下垂者行手術矯治，效果滿意。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料本組患者共18例，均為女性；年齡25～46歲，平均34．3歲。均為輕度乳房下垂，其中哺乳后12例。均選擇美國MENTOR毛面乳房假體，容積175～280 ml，其中圓形8例，水滴形10例。置入層次：胸肌筋膜6例，雙平面12例。
2手術方法術前標記乳房新的下皺襞位置和剝離范圍，需要做雙平面者，同時標記胸大肌離斷位置。根據(jù)患者乳房上極厚度決定假體置人層次。乳房上極厚度在2 cm以上者，選擇胸肌筋膜下層次，反之選擇雙平面層次。
所有患者均采用局部加鎮(zhèn)靜麻醉或插管下全身麻醉。沿腋窩皺褶線切開皮膚及皮下組織。
(1)胸肌筋膜組：顯露胸肌筋膜，在剝離胸肌筋膜起始部時，可以在胸肌筋膜深面和胸大肌之間注入少量1：20萬腎上腺素的生理鹽水，用射頻刀銳性分離，分離過程中盡量保持胸肌筋膜完整性。為了保持胸肌筋膜的完整性，剝離時可以附帶少許肌肉組織；仔細止血，尤其在胸肌筋膜中下部，檢查兩側腔穴的對稱性。
(2)雙平面組：先以常規(guī)方法剝離胸大肌后間隙至術前標記范圍，而后導入內鏡系統(tǒng)，徹底檢查剝離腔穴，在內鏡下再次進行精確地剝離，離斷一些邊緣的條索。根據(jù)術前設計在乳房下皺襞或其上方處切斷胸大肌止點，保留胸大肌內側胸骨緣附著，胸大肌斷端向上回縮顯露乳腺后間隙，在乳房假體下部接觸到乳腺后，假體上部仍然在胸大肌下，這樣就形成了假體同時接觸乳腺和胸大肌的兩個平面。
腔穴分離完畢后，在內鏡下確認腔隙內無活動性出血后，置人硅凝膠乳房假體；然后，腔穴內放置負壓引流1根；逐層縫合傷口，胸部加壓包扎1周；術后1個月內穿戴彈力裹胸；術后常規(guī)應用抗生素5 d，3～5 d拔除引流管。
本組患者18例，所有患者術后獲隨訪3～18個月，平均6．5個月。術后效果滿意。除1例患者雙側乳房輕度不對稱外，其余患者乳房外形良好(圖1，2)；乳房挺拔，下垂基本得到糾正；假體邊緣不明顯，未出現(xiàn)“雙乳房影”、乳房過低，乳頭感覺遲鈍等現(xiàn)象。
圖1 腋下切口胸肌筋膜后間隙假體置人隆乳手術前后對比(MENTOR@毛面圓形假體200 m1) ? ? ?a．術前正位 b．術后6個月正位c．術前斜位d．術后6個月斜位
? ? ? ? ? ? ? ? 圖2腋下切口雙平面假體置人隆乳術前后對比(MENTOR@水滴形假體245 m1) ? ? ? ? ? ? ? ?a．術前正位b．術后4個月正位e．術前斜位d．術后4個月斜位
4討論乳房下垂的分類(王煒，1999年)：(1羥度下垂。乳房下極超過下皺襞1～2 cm，乳頭在乳房下皺襞水平。(2)中度下垂。乳房下極超過下皺襞2～3 om，乳頭介于乳房下皺襞與下極之間。(3)重度下垂。乳房下極超過下皺襞4～10 om，乳頭在乳房下極邊緣。(4)極重度下垂。乳房下極超過乳房下皺襞10 cm以上。
隆乳手術進行乳房下垂的矯正，只限于輕度下垂的患者；假體放置的位置通常為乳腺后間隙和胸大肌后間隙。實際上，常規(guī)層次乳房假體置人矯正乳房下垂的作用十分有限。當假體位于胸大肌后間隙時，胸大肌減弱了假體向外凸起的力量，不能很好地起到減輕下垂的效果，并且易出現(xiàn)“雙乳房影”[1-3]。當假體位于乳腺后間隙時，假體的重量與腺體的重量加在一起，反而增加了導致下垂的因素，蕞終結果只能獲得又大又垂的乳房，同時，腺體下隆
乳有較高的包膜攣縮發(fā)生率，也是一直困擾醫(yī)師的難題[3]。胸肌筋膜后間隙(RM Graft，2003年)兼具乳腺后間隙和胸大肌后間隙隆乳的優(yōu)點。通過尸體解剖和臨床實踐證實，胸肌筋膜和胸大肌之間存在潛在的間隙，胸肌筋膜后間隙可以作為隆乳假體置人的位置¨一引，在剝離假體置入腔隙中，胸肌筋膜可基本保持完整性。盡管胸肌筋膜較薄，但在胸肌筋膜的四周，尤其在胸骨旁和鎖骨附著處明顯增厚而致密，這種致密的筋膜可以在假體周圍提供一個約束的力量，使乳房周圍的邊界變得柔軟，假體邊緣不容易顯現(xiàn)。并且可為乳房假體提供更為強有力的支撐，避免因肌肉收縮而使假體上移，矯正下垂，能維持一個自然的乳房外形和乳房上級平滑的過渡。
與乳腺下平面隆乳術相比，盡管沒有足夠的軟組織，但在胸大肌筋膜下隆乳不會破壞乳房的整體結構，可保留乳房筋膜的深層，保持乳房基底部的連續(xù)性及乳房后間隙不被破壞，而且保留的纖維條索狀的間隔，可以有效地防止術后乳腺腺體的下垂[5,7]。另外，由于胸肌筋膜下隆乳術不會影響腋窩淋巴液的回流和對前哨淋巴結的檢測，因而不會引起乳腺相關疾病及延誤乳腺癌的診斷和治療[8]。
Tebbetts于2001年率先提出了雙平面法隆乳術設計的理念[9]。雙平面通過切斷下皺襞處的胸大肌，使胸大肌對假體的壓力釋放，使乳房下極的形狀飽滿，避免了假體上移。對乳房輕度下垂者，可適當增加切斷的范圍。由于假體直接接觸乳腺面積增大，使張力更好地施加于皮膚表面，繃緊皮膚，從而實現(xiàn)了假體對腺體的“推頂”作用，矯正了下垂現(xiàn)象，同時向上退縮的胸大肌，一定程度上彌補了因下垂導致的乳房上極空虛[10]。
該技術與傳統(tǒng)胸大肌后間隙假體置入的區(qū)別，在于直視下可充分剝離胸大肌內下部的起點，使之向上回縮，既增加了假體上方被覆組織的厚度，也減少了胸大肌對假體的約束。另外，雙平面技術可改變胸大肌與假體的解剖位置，肌肉的收縮和腺體在假體表面的滑動，使腺體一肌肉一假體三者處于動態(tài)的相互作用中，符合動力學關系，減少了包膜攣縮的發(fā)生率。此外，顯示器監(jiān)視下銳性操作，可使創(chuàng)傷減小，止血確切，減少了術后血腫形成，使剝離的范圍更加準確。通過直視下切斷下皺襞處胸大肌止點，實現(xiàn)“雙平面”操作[11-12]。
本術式具有以下特點：
(1)手術操作簡單。
(2)在內窺鏡輔助下可以進行精確剝離；如有出血，容易止血，可有效地降低出血概率。
(3)由于術中無須剝離胸大肌的止點，術后恢復快。
(4)并發(fā)癥較少，乳房假體由于有更多的軟組織覆蓋，較乳腺下及胸肌下不會有假體扭曲和“雙乳房影”發(fā)生。本組無一例發(fā)生包膜攣縮。但因本組例數(shù)較少，包膜攣縮率的發(fā)生還需大樣本長時間隨訪。(5)無血腫、血清腫和感染的發(fā)生。
(6)可以維持一個自然的乳房外形和乳房上級的平滑過渡。
(7)同樣尺寸的乳房假體在筋膜下，可以獲得比在肌下更好的效果；因為假體上沒有壓力，可以避免假體的移位，還可以減少肌肉下剝離的出血[13]。
應用內窺鏡技術進行雙平面假體隆乳術，是把內窺鏡技術和雙平面隆乳技術相結合，將原本通過乳暈切口才能完成的手術，通過腋窩切口完成，使乳房表面不遺留瘢痕，滿足了患者的需求，減少了并發(fā)癥，提高了手術效果。
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