醫美麻醉｜下頜角手術的術后呼吸道管理

下頜角手術屬于整復外科的整形美容手術。這類手術多在口腔內進行操作，離喉部和呼吸道比較近，對呼吸系統的影響較多。

目前，下頜角手術的主流術式是切除法。早期選擇口外切口入路，術后下頜角成三角形，臉部會留疤，故現在多選擇口內切口入路，把下頜角內板和外板一起切除，術后下頜角呈長弧形，更為美觀。患者口腔視野小、暗、分泌物多、潮濕、內部組織嬌嫩，手術的操作在喉部附近，這就給麻醉醫師們帶來了更高要求，此外，術中出血及術后腫脹相對更嚴重，因此，術后呼吸道的管理也就更為嚴格。

一

術中的不利因素，往往會累及術后。術中的出血、破碎組織和分泌物等在術中不及時吸引和清除，術后會引起誤吸、嗆咳、咽喉堵塞，甚至窒息可能。這就需要在術畢及時吸除口腔污物，清理氣道，保障患者自主吞咽反射恢復，清醒完全。

二

術后頜面部的敷料包扎，往往造成患者下頜活動范圍變小（ROM）。正常的成年人張口時門齒的距離通常是45—55mm。包扎后患者張口度往往不足30mm，加壓下頜包扎更甚，有時還會壓迫喉部和頸部。這樣，既不利于口腔分泌物和污物吐出，清理氣道，也不利于呼吸道的通暢。術畢需要加強觀察呼吸幅度，一旦幅度減弱，呼吸困難，需要及時處理，排除隱患，保障正常通氣。

三

口腔部位組織嬌嫩，血管豐富。若操作粗暴，術后容易造成組織水腫、出血、血腫等術后并發癥的可能。這就需要監測氣道，密切觀察局部有無腫脹及舌后墜情況，以免影響呼吸。
另外，還要注意患者的主訴有無胸悶氣急等。一旦發現，及時對癥處理，甚至插管重建氣道可能。必要時可在清醒拔管前，氣管插管內置入硬質換管器。該換管器在拔管后留置，以作通氣和再次插管的需要，待患者完全恢復并無呼吸系統并發癥后再次評估后拔除。

四

術后的疼痛選擇也很必要，需要恰到好處的鎮痛。鎮痛不全，容易產生煩躁，呼吸急促等不利于術后康復的因素；鎮痛過度，特別是阿片類藥物過多，也有呼吸減弱甚至抑制的可能。口腔頜面外科的手術，疼痛主要來源于顳頜關節和咀嚼肌而不是操作區域的疼痛。平時關閉的口腔經歷長時間地張開所導致的肌肉的炎性刺激、過度張開無法休息而疲勞的咬肌或長久支撐的顳下頜關節都會令患者感到不快甚至痛苦的。減少這些刺激，可以應用類固醇激素，如術前靜脈給與地塞米松5-10mg；圍術期應用COX-2抑制劑也是不錯的選擇。

五

術后惡心、嘔吐（PONV）對術后呼吸道管理的危險也不容小視。因為口腔既是呼吸的一個通道也是主要嘔吐物的排出道。口腔內手術、下頜的整復和抽吸術尤其容易受到嘔吐物的不利影響。治療部位出血滲出被吞下（或吸入），治療通常會產生水腫，長期口腔打開和操作可能會導致吞咽水腫，整復材料不好的味道，脫水、低血糖，術中和術后阿片類藥物的使用，低氧飽和度，術后早期下床等因素都和術后惡心嘔吐有關。
這就需要精心設計包括術前術中和術后的圍術期處理方案：例如，誘導麻醉藥物的使用、鎮痛藥物如阿片類藥物的合理應用，良好的容量和營養補充，術中合適的呼吸參數和肺通氣，術畢的復蘇技術、止吐藥物的使用。

圍術期既要減少引起術后呼吸道的不利因素，也需要術后的密切監測：常規術后使用心電監護監測心率血壓，指脈氧監測SPO2，加強呼吸道的監護管理，及時發現異常呼吸，保障患者吞咽嗆咳反射正常等，都可以減少術后的呼吸道并發癥的發生，有利于術后的康復。

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