治療小陰唇肥大手術方式的選擇

近年來，小陰唇整形被越來越多的女性關注。由于小陰唇肥大的外形不美觀、穿衣受限和性生活不適等成為患者尋求手術的主要原因。

隨著求術者的倍增，術者應為其提供合適的手術方式，而手術方式的選擇與切除寬度、術后外觀及術中破壞血管導致的愈合效果等密切相關。

多數學者認為，大部分患者對小陰唇肥大整形手術的滿意度較高，僅少部分患者認為未達到較理想的寬度或大小不對稱。

Mirzabeigi等對2255例小陰唇肥大整形患者的研究發現，在接受二次手術的患者中有51%由于切除不足，37%因切口裂開或愈合不良。

現對幾種小陰唇肥大整形術式，包括去表皮法、楔形切除術及其衍生術式、直接切除術和復合式陰唇整形術，以及其適應類型作一綜述，以期為術者達到更好的手術效果提供參考。

小陰唇的解剖及分度

小陰唇是位于大陰唇之間、外陰前庭兩側的2條縱向皮膚皺褶，分上下兩部分，上半部分經陰蒂上方與對側相連，下半部分有部分女性存在小陰唇后聯合，即在后端將兩側連接起來，小陰唇通常是不對稱的，其表面具有較多的皮脂腺濾泡，血供來源于陰部內動脈的分支，感覺神經由陰部神經的后陰唇支和會陰支支配。

有文獻報道，以小陰唇的寬度（將陰唇橫向延伸，從中線到小陰唇外側自由邊緣的距離） 進行分型：

• ＜2.0 cm為Ⅰ型，

• 2.0～4.0 cm為Ⅱ型，

• 4.0～6.0 cm為Ⅲ型，

• ＞6.0 cm為Ⅳ型。

有學者認為，正常小陰唇寬度為2.0 cm左右；整形術后的小陰唇寬度不應＜1.0 cm，以避免過度切除導致尿道口的扭曲；較理想的小陰唇寬度因涉及患者自身感受和解剖外觀，故很難明確定義。

術式一：去表皮法

通過在小陰唇內、外側表面的中央部分去除適宜寬度的表皮組織后，將切口兩側重新對位后縫合。該術式的優缺點如下：

• 優點：可保存小陰唇的顏色和所有的自然邊界，避免邊緣出現縫合線；未損傷小陰唇的神經和血管。

• 缺點：能去除的組織量有限。

Ellsworth等認為此術式不適用于小陰唇寬度＞4.0 cm；對小陰唇寬度Ⅱ型者采用去表皮法，可保留小陰唇自然邊緣和顏色，效果較滿意。故去表皮法僅適用于小陰唇寬度＜4.0 cm。

術式二：楔形切除術及衍生

楔形切除術包括中央楔形切除術、上楔形切除術和下楔形切除術。通過切除多余的組織再重新縫合，以縮小小陰唇肥大組織。其優點可自由調整楔形的方向、角度和大小，能切除更多的組織量，適用于小陰唇寬度＞4.0cm。因上楔形切除術式容易導致遠端組織發生壞死，進而產生纖維化和瘢痕，故對小陰唇寬度＞4.0 cm采用下楔形切除術被視為首選。

楔形切除術與去表皮法相同之處在于，楔形切除術同樣可以保留較暗的小陰唇波紋狀邊緣及其神經、血管的供應，具有自然的小陰唇邊緣形狀。但其術后遺留的線性瘢痕有發生攣縮的風險，尤其對有吸煙史和糖尿病患者具有更高的愈合風險，因而更應慎重選擇手術方式。

Giraldo等通過在每側小陰唇上設計2個“Z”形切口，切除中央多余的楔形組織，然后再將組織呈“Z”形縫合，減少了瘢痕攣縮的風險。

2011 年，Tepper 等在楔形術式的基礎上進行了改良，形成新的“星”形切除術式。該術式具有更大的靈活性，可對患者進行個性化設計；其除了采用傳統的小陰唇楔形區域切除外，還對水平方向的楔形組織進行了切除，先拉伸小陰唇，設計傳統的楔形切除區域，以去除多余的組織，再根據楔形中間多余組織的位置增加單側或雙側的額外楔形組織切除區域，可自由調整角度。術者認為這種“星”形術式切除了小陰唇水平方向的額外組織量，避免了以往在楔形切除術中，當無法切除足夠的組織時，將楔形過度加寬的現象，而且小陰唇的邊緣和顏色均較自然。

有學者認為，楔形切除術和“Z”形切除術都增加了手術的復雜性，且術中會損傷小陰唇組織中的血管，其遠端有發生壞死的風險。似乎可以認為各種楔形切除法及其衍生術式均可保留小陰唇自然邊緣及顏色，適用于小陰唇＞4.0 cm。但手術方式相對復雜，且有損傷血管致遠端壞死的風險。

術式三：直接切除法

直接切除術式最初的切線為直線，然后再將邊界直接縫合。該術式可切除較多的小陰唇組織，但需注意小陰唇寬度至少保留1.0 cm，以避免過度切除致尿道口的扭曲。

Ellsworth等認為，對小陰唇寬度＞4.0 cm同樣可以采用直接切除法。該術式操作簡單，術中因去除小陰唇邊緣正常的暗色波紋結構，使其自然紋理、顏色和輪廓均喪失，邊緣較肥厚，故審美效果較差，且邊緣縫線具有瘢痕攣縮的風險。

Triana和Robledo對74例采用直接切除法的患者進行分析認為，直接切除法并不會產生與瘢痕相關的問題，且未發現因瘢痕攣縮或陰唇邊緣變形而產生不適的病例（平均隨訪6個月），滿意率近100%，并認為是一種很好的術式。

Alter認為小陰唇的黏膜和真皮層太薄，以至于不能產生瘢痕；對有愿意去除較暗的小陰唇邊緣的患者，采用直接切除法或許更為適合。

Maas和Hage將直接切除法改良為“W”形切口，使小陰唇的切口分為兩瓣，一瓣與另一瓣的“W”形切口互補，縫合后小陰唇邊緣無連續瘢痕，從而降低了瘢痕攣縮或切口裂開的風險。并認為直接切除法適用于小陰唇寬度＞4.0 cm，且操作簡單，無瘢痕相關的并發癥，但去除了小陰唇自然的邊緣及顏色。

術式四：復合式整形術

復合式小陰唇肥大整形術是在基于陰蒂包皮下垂的基礎上，在切除肥大的小陰唇同時，還切除了陰蒂中央矩形皮膚區域，并將組織重新對位后縫合，以達到顯露部分陰蒂的目的。與其他術式相比，復合式小陰唇肥大整形術具有更好的小陰唇與陰蒂的線條協調性，不會降低性敏感度。

3 并發癥及注意事項Motakef等認為，所有手術方式中最常見的術后并發癥是切口裂開。因此，圍手術期的管理顯得尤為重要；并建議術后5 d內使用無菌干燥敷料保護切口，口服或局部應用抗生素5 d，以減少感染風險；40 d內勿使用浴缸洗澡，禁止性生活，口服抗炎、鎮痛藥物或冰敷以減輕疼痛和腫脹。

Triana和Robledo報道了1例患者局部切口感染，1例出現排斥反應；認為皮內縫線及線結可能是導致切口感染的原因，因此更支持皮外縫合代替皮內縫合；對于進行了皮外縫合的患者，局部切口均愈合良好，無并發癥發生。

Mirzabeigi等認為無論選擇哪種術式，患者3周內禁止性生活，以避免并發癥的發生。Wood研究認為，對于18歲之前的患者由于小陰唇尚未發育完全，手術遠期效果的信息不足，因而必要時在18歲后再行手術干預。

Kelishadi等研究認為，小陰唇分布的神經密度不均，大多數小陰唇手術不易造成感覺喪失。

結論

盡管對小陰唇肥大的定義和手術適應證仍存在爭議，但不可否認這是一種越來越備受關注的手術，且術后的滿意率較高。

由于各種技術都有優缺點，對其術式的選擇應基于小陰唇的解剖、患者的需求和醫師的熟練程度來進行，需要謹慎選擇術式，并與患者討論所選術式的益處與風險。

直接切除法更適用于愿意切除較暗邊緣的患者，因不會產生與瘢痕相關的問題；楔形切除法及其衍生術式更適用于愿意保留自然小陰唇邊緣的患者；去表皮法僅適用于小陰唇寬度＜4.0 cm；對直接切除法所遺留的肥厚性邊緣，采用削薄肥厚性邊緣后縫合，可達到更美觀的效果。

大多數的研究表明，切除后的小陰唇寬度不應＜1.0 cm；行小陰唇整形術時不應延伸至小陰唇后聯合處，以免致陰道口扭曲。未來的研究需要更好地完善手術方式，并驗證手術方式，以確保最佳手術方式的實施。

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