微切口拉皮術的手術誤區及并發癥預防

拉皮手術已經存在有將近100年的時間，經歷了從1代到4代的發展，經過不斷的優化和組合，到目前為止，微創切口的拉皮手術已經達到了令人相對滿意的創傷小、效果好、維持時效久的效果。

我們非常有必要系統回顧一下拉皮手術的歷史，同時對拉皮手術的應用解剖也有所了解，只有掌握了上述知識點以后，才能對手術的失誤和并發癥的預防做理論上的指導。

一、發展歷史。

除皺手術，經歷了由簡到繁，分離平面由淺到深的發展過程。第一代，主要是在皮下分離；第二代，皮下分離加上SMAS層，也就是表淺肌肉腱膜系統的分離；第三代，是在SMAS層下的分離；第四代，是復合除皺術，是在骨膜下的分離。

第一代手術在皮下分離的時候，術后很容易出現面部表情僵硬，所以已經很少有人做了。第二代和第三代，基本上是把皮膚系統和SMAS層作為整體，提升效果比較好。第四代是在骨膜下分離，效果雖然好，創傷比較大，風險也很高，不適合大多數黃種人。因此，我們所說的除皺術大多指第二代或第三代的手術方式。

二、除皺手術的相關解剖。

1、皮下脂肪。

需要注意的是，面部的皮下脂肪的分布并不均勻，有比較大的差異。分為多脂肪區、少脂肪區和無脂肪區，相應的處理不一樣。

多脂肪區：在鼻翼的外上方，在面部的標志是鼻唇溝，并且它的下方有一個韌帶。由于這種特殊結構的存在，肥胖可能形成鼻唇溝，瘦也可能形成鼻唇溝。由于胖形成的鼻唇溝，是由于鼻唇的隆起，瘦是由于皮膚的松弛，但下方有韌帶的存在，所以導致鼻唇溝的出現。對于肥胖引起的鼻唇溝，一般會采用吸脂或切除的方法來治療。而皮膚松弛引起的鼻唇溝，采用填充的方法來治療。

少脂肪區：主要在顳部的下方。皮膚和顳淺之間都只有很少的脂肪，在分離的時候，對切口的選擇、分離層面的選擇特別重要。

無脂肪區：在口輪匝肌和眼輪砸肌的表面，幾乎沒有皮下脂肪的存在，直接是真皮和輪匝肌的纖維直接粘臉，在除皺一般要采用銳性分離，比如用剪刀或刀片，這樣才能分離得比較徹底。

2、面部皮膚的固定韌帶。

一側有5條，第一個是顴弓韌帶，第二個是下頜骨韌帶，第三個是頸闊肌-耳韌帶，第四個是頸闊肌-皮膚前韌帶，第五個是SMAS-顴頰部的韌帶。這5條韌帶都在SMAS和皮膚上直接粘粘，起到相對比較牢固的支撐結構，當老化出現以后，面部就會出現明顯的凹陷。

因為軟組織松弛了以后，但韌帶并沒有明顯的松弛，就出現了不同程度的凹陷和隆起。正因為有這些韌帶的存在，在年輕的時候臉部不會松馳過快，年紀大了以后，韌帶的存在就會造成臉的凹凸不平。手術時有些韌帶如果切斷不徹底或剝離不徹底，除皺效果就得不到很好的體現。

3、表淺肌肉腱膜系統。

也就是我們比較熟悉的SMAS系統，它是一個連續的，由肌肉和腱膜排列組成的結構，覆蓋從額部到頸部的各個部分。

在SMAS系統里含有大量的神經和血管，在除皺手術中比較重要的神經就是面神經。

第一個是面神經的顳支，主要管理眼輪匝肌的收縮；

第二個是顴支，主要分布到顴肌；

第三個是面神經頰支，主要支配咬肌和頰脂肪墊的表面，同時，深部支配提上唇肌和提口角肌；

第四個是面神經的下頜緣支，主要支配降口角肌、降下唇肌和頦肌等。

第五個是頸支，主要支配頸闊肌。

面神經的出發點都是在腮腺筋膜的深處，從高到低是顳部、顴部、頰部、下頜緣和頸部。像一個手掌在耳屏前放著，基本上就是面神經走向的分布范圍。

面神經的走行，是以腮腺的淺出部位為中心，越走越淺，這就決定了我們在剝離時，對淺層的面神經要特別小心。越往外走，走行層次越淺，如果對解剖不是很熟悉，或止血沒有止好，視野模糊，很容易切斷這些細小的分支，造成不必要的麻煩。

三、并發癥和處理。

因為面部除皺手術的分離層次比較多且復雜，分離的范圍比較廣泛，難免會發生各種的并發癥，最為重要和常見的并發癥是術后的血腫。

1、血腫。

男性發生血腫的概率較女性更高，出現血腫的原因主要有3個方面：血壓升高；術中的止血不徹底，術后的包扎不妥當；患者服用過阿司匹林或激素類、潘生丁等藥物。

在術前，要仔細詢問病史，特別要注意是否有高血壓的存在，必須用降血壓的藥物等待患者血壓范圍正常以后再進行手術。其次，在手術中應該熟悉容易出血的部位，如顳淺血管的頂支、額支或面橫動脈分支等都要進行結扎處理，并且予以引流。

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