下頜偏斜畸形的診治進展

下頜骨是顱頜面部運動和功能的中心，在面部形態和對稱中起重要作用。唇腭裂、先天性顱面發育異常綜合征、外傷、不良習慣、錯頜畸形、腫瘤以及良性增生等均可導致顏面部的不對稱。

真正面部完全對稱的人是不存在的，即使不存在錯頜畸形，左右面部也常存在微小的差異。在中國，面部不對稱畸形的發生率高達25%。研究表明，面部不對稱畸形的發生率從上到下逐漸增高，下頜偏斜是最常見的不對稱畸形。下頜偏斜畸形的危害不僅影響顏面部的美觀，更重要的是對患者咬合功能和顳下頜關節的影響，可導致顳下頜關節紊亂，甚至頸椎姿勢位的非正常改變。
下頜偏斜畸形的矯治不僅是對頜骨和軟組織的糾正，同時也要求獲得正常且穩定的咬合關系和顳下頜關節功能，保護神經肌肉。隨著正畸診斷和治療技術的發展，下頜偏斜畸形的診斷和治療方法也在不斷的更新。現對下頜偏斜畸形的診斷、治療等的研究進展予以綜述，以期為臨床工作提供參考。
一 下頜偏斜畸形的診斷
下頜偏斜是下頜骨相對于顱頜面部正中矢狀面左右不對稱的錯畸形。下頜偏斜患者常有不同的臨床表現，診斷主要從臨床檢查、模型分析測量以及影像學檢查三方面綜合判定，現階段尚未提出明確的診斷標準。Sutton認為，眉間點、鼻尖、唇珠、頦部中點的連線將顏面部分為兩半，瞳孔位于這條線兩側垂直平分線的等距離處。Haraguchi等認為，頦下點相對于面中線偏移2mm以上即可診斷為不對稱畸形。
Jaunet等認為，耳朵位于顳下頜關節的解剖區，可通過測量耳朵軟組織的軸線診斷顏面不對稱，尤其是雙側顳下頜關節位置的不對稱，即測量耳屏線、耳郭線及其垂線與牙槽的關系。
1、臨床檢查
①病史詢問：判斷有無影響牙頜面部正常生長發育的因素。②對患者面部對稱性、頜位、顳下頜關節的檢查：檢查牙列中線與面中線是否一致；通過聽、觸診對關節彈響、關節區疼痛以及相關肌肉進行檢查，初步了解顳頜關節的情況；頜位檢查主要是判斷是否有功能性偏斜，觀察從息止頜位到牙尖交錯位后下牙列中線是否發生改變。
Darby等研究發現，從靜止到自然微笑再到大笑，下頜偏斜患者的不對稱指數增大。此外，還需對患者的平面進行檢查，若存在兩側骨性不對稱，可發現平面與兩側瞳孔連線不平行，可讓患者咬住壓舌板進行檢查。因下頜偏斜與頸部肌肉不對稱有內在聯系，所以也不能忽視頭頸部肌肉與姿勢的檢查。主要檢查頸部兩側肌肉的形態與張力以及頭部處于自然位置時的平衡性。
牙頜模型分析可以判斷牙頜是否存在不對稱畸形，其能直觀反映牙齒的排列情況、咬合關系、上下牙弓關系等。胡煒和周彥恒研究發現，下頜偏斜患者兩側牙弓的形態不對稱，偏斜側（下頜頦部偏向的一側）牙弓的寬度明顯大于對側。同時偏斜側上頜后牙較對側同名牙頰向傾斜，下后牙相反，較對側同名牙舌向傾斜。
郭小凱等認為，單側后牙反或鎖可造成下頜功能性移位，此時為正常行使咀嚼功能，兒童在咬合時下頜習慣性偏向一側，這種行為習慣導致以后萌出的磨牙、前磨牙形成反關系，繼而加重顏面的不對稱畸形。測量牙頜模型以腭中縫為正中參考線，若只有牙齒中線偏離參考線時，考慮為牙性中線偏斜；牙齒與下頜骨中點均偏離參考線則考慮為骨性偏斜。
張竹認為，采用Howes法評估下頜偏斜畸形患者對診斷和矯治設計有指導作用，即通過模型測量、分析、判斷患者的牙量和骨量是否協調，進而分析此類患者牙弓的形態特征。
2、影像學資料
常用的診斷下頜偏斜畸形的影像學檢查方法包括X線片和三維頭影測量。
① 曲面體層X線片：在正畸影像學檢查中，曲面斷層片是應用最早、最廣泛的方法。Kambylafkas等在全口曲面斷層片上，通過分析下頜骨垂直向差異研究下頜偏斜。但因放大失真等情況的存在，所以不能對不對稱程度進行定量分析。Lim等認為，使用曲面體層X線片的不對稱指數檢測髁突不對稱性幾乎無價值，錐形束CT（CBCT）在此方面的診斷價值和可信度更高。Damstra等研究認為，曲面體層X線片對下頜偏斜的診斷不夠全面。
② 頭顱定位后前位片（PA）：PA能直觀顯示左右兩側骨組織的不對稱情況，還能進行定量分析。Machida等認為，在PA上進行定量分析時，頦下點與面部中線偏離≥4mm，同時存在偏斜一側后牙反者，即可診斷為下頜骨不對稱畸形。賈綺林和黃金芳提出，以PA上過雞冠中點作兩側蝶眶點連線的垂線，通過測量上下頦嵴與該垂線的距離以判斷是否存在下頜偏斜，該距離＞2mm即可診斷為下頜偏斜。但Maeda等認為，PA上測量時數據的準確性取決于矢狀面定位的精確性，而矢狀面參考線定位存在較大的主觀差異，同時PA不能實現三維方向的檢測，并存在組織重疊影像，影響各結構的定位。
③ 頦頂位片：在頦頂位片上可測量兩側頜骨和牙弓的對稱性。有學者定義顱底中線為兩側棘孔連線的垂直平分線，若下頜中切牙根尖中點到顱底中線的距離＞2mm，且在下頜姿勢位時下頜仍然偏斜者，即可診斷為骨性下頜偏斜。孫新華等的研究表明，頦頂位片對成人下頜偏斜畸形有一定的診斷價值。
④ 頭顱定位側位片：側位X線片能夠從長度和高度兩方面定量分析患者顱頜面是否存在不協調。下頜偏斜畸形嚴重者側位X線片上的下頜骨下緣常存在兩個影像。此外，側位片也存在多種組織重疊的問題，且影像受患者拍攝時頭顱定位的影響。
⑤ 螺旋CT重建：CT能從橫向、冠狀面、矢狀位三個角度以及不同層面收集患者頜面部的精確信息，獲取信息后還能進行三維重建，能直觀清晰地顯示頜面部的形態，克服了二維圖像的局限性，且不存在組織重疊影像，還能進行定量分析。螺旋CT重建有利于更全面、準確地評估髁突的形態特征和下頜骨對稱性。但對于口腔科來說，螺旋CT花費較高、輻射劑量較大、分辨率低、獲得所需圖像耗時較長，實用性不強。
⑥ 磁共振成像：其成像能顯示軟組織的結構影像，包括顳下頜關節盤的位置、形態等，還能對髁突的運動軌跡做出判斷。但磁共振成像屬于斷層影像，成像質量受拍攝時間、分辨率、圖像對比度等的影響，且重建圖像時，難以達到完全同向，易產生誤差，影響測量的準確性。
⑦放射性核素顯像：主要是利用親骨性99Tc-亞甲基二磷酸鹽的特性，通過反映局部骨關節血流和代謝情況，對下頜骨的生長發育狀況進行檢測。99Tc-亞甲基二磷酸鹽對骨性結構成分的變化敏感，但由于對組織的特異性較高，而不能顯示靶器官以外的組織。
⑧CBCT：近年來，CBCT以成像快、掃描時間短、輻射劑量低、精確度高，且能進行三維重建而受到臨床的青睞。CBCT三維重建后能清晰顯示下頜骨復雜的三維立體結構，能進行硬組織的定量分析。DallaToffola等與Lee等認為，CBCT相對于二維影像能顯示顱頜面的立體結構，定位標志點時更準確，能對下頜骨的偏移程度進行定量測量。
二 下頜偏斜畸形的治療
1、正畸治療
下頜偏斜畸形的治療取決于偏斜的類型、患者對顏面部美觀的要求以及偏斜畸形對咬合功能、顳下頜關節、肌肉、神經的影響程度。對于單純的牙性、功能性及輕度的骨性下頜偏斜，采用正畸治療即可糾正。同時早期發現、早期治療能避免牙性下頜偏斜發育成骨性偏斜。Plint和Ellisdon提出，早期發現、早期治療可糾正下頜偏斜，使顏面部骨骼得到平衡發育。
Zhang等等認為，正畸療法可以糾正處于生長發育階段的下頜偏斜。對于混合牙列以及恒牙列早期一側后牙反伴下頜偏斜的患者可使用正畸-矯形聯合治療糾正輕、中度下頜偏斜畸形。早期治療可采用功能矯治器、功能激動器使下頜移位，也可應用上頜擴弓、調等方法糾正偏斜的下頜骨，同時還應糾正口腔不良習慣，如吮指、吮頰、偏側咀嚼等。
正畸矯治的目標是消除咬合干擾，解除偏斜，建立有尖牙保護功能的牙尖交錯。方法包括不對稱拔牙、推磨牙向遠中、鄰面去釉，同時結合彈性橡皮筋牽引糾正偏斜的下中線。對于有頜位干擾，存在偏側咀嚼、顳下頜關節癥狀的功能性下頜偏斜，正畸矯正過程中需要借助咬合板。咬合板具有緩解關節癥狀、消除咬合干擾的作用，制作時需要引導下頜以及顳下頜關節處于合適的位置。暫時性骨支抗主要用于糾正平面偏斜，作為絕對的骨支抗能輔助壓低過度伸長的磨牙一側。
2、正畸-正頜聯合治療
對于嚴重的骨性下頜偏斜以及對顏面部美觀要求較高者，單純正畸治療的效果并不顯著，而正畸-正頜聯合治療的預后更好，效果也比較穩定。武玉海等提出，對于已經停止生長發育且伴有骨性偏斜的成年患者，正畸-正頜聯合治療能夠獲得協調穩定的咬合關系，有利于口頜系統平衡及其功能的發揮，同時明顯改善骨性偏頜畸形患者的面貌。正畸-正頜聯合治療的步驟包括術前正畸、正頜手術，部分病例術后還需要正畸調整咬合。術前正畸包括排齊整平上下牙列，去除因偏斜導致的牙性代償，恢復牙齒正常的軸傾度和轉矩，必要時可采取拔牙矯治為去代償提供足夠的空間。
進行正頜手術時，需要明確骨性畸形情況，從而選取不同的正頜術式。正頜術式包括髁狀突成形術、下頜骨牽張成骨術、上頜LeFortⅠ型截骨術、下頜截骨術等，下頜截骨術又分為下頜升支矢狀截骨術和下頜升支垂直截骨術。SSRO可在矢狀向上前移或后退下頜骨的位置，且易于進行內固定；IVRO主要用于后退下頜骨。
Choung于1992年提出了下頜升支垂直矢狀截骨術，該術式同時具備了SSRO和IVRO兩種術式的優點。Hu等認為，對于下頜偏斜同時存在平面偏斜者，應采取雙頜手術，上頜骨進行LefortⅠ型截骨術，下頜采用SSRO或IVRO，由患者下頜骨長度及高度決定。Tiwari等研究發現，對于AngleⅢ類偏斜畸形者使用雙側下頜升支矢狀截骨術+雙側下頜升支垂直截骨術的效果較SSRO+IVRO更加穩定。Kuroda等認為，AngleⅡ類伴有下頜偏斜畸形者，上頜骨LefortⅠ型截骨術聯合下頜SSRO或IVRO可以極大地改善咬合及面部美觀。
近年來，牽張成骨術逐漸應用于頜面部，與傳統術式相比，牽張成骨術具有較低的創傷性和較穩定的療效，可用于糾正顏面部偏斜畸形。將骨切開截斷后，骨段兩端放置特定的牽張成骨裝置，逐漸施加一定大小、特定方向的牽引或擴張力，骨的新生改建會在骨段間形成新骨，從而矯治骨骼發育不足或修復骨缺損。對于正頜術后軟組織的改變，不同學者有不同的看法。Lee等認為術后軟組織的改變是很難預測的。Aoyama等認為，正畸-正頜矯正頜骨及牙性不對稱后，嘴唇不對稱可得到充分糾正。Ko等研究發現，手術改善偏斜能獲得長期穩定性，且軟組織頦點的偏斜也得到了糾正。
3、其他
下頜偏斜患者常伴有頸椎姿勢位異常、周圍肌肉酸痛不適等癥狀，長期發展將嚴重影響頜面形態。此類患者除進行必要的正畸或正頜治療外，進行姿勢訓練、咀嚼肌鍛煉以獲得肌肉軟組織的平衡也是很必要的，尤其是處于生長發育期的患者。有學者研究發現，成骨蛋白2、類胰島素一號增長因子與甲狀旁腺蛋白等生長因子對下頜骨發育中心包括髁突的生長具有促進或抑制作用。應用這些因子可對髁突的生長進行調節，以治療骨性下頜偏斜畸形。雖然這些因子仍處于研究階段，但是也給下頜偏斜治療提出了一個全新的思路。
三 小結
下頜偏斜畸形是臨床上比較常見的一類錯畸形，其病因復雜，對患者顏面美觀、生理、心理均有較大影響。下頜偏斜畸形的診斷標準尚未明確，治療方法也在不斷探索中。現階段比較明確的是診斷、鑒別診斷對治療方法有影響，且早期治療對引導頜骨正常發育有重要意義。這就要求臨床醫師在工作中結合臨床檢查及各類輔助檢查認真進行診斷和鑒別診斷。
常規的二維平片常出現組織重疊，重現度低，往往影響診斷，CBCT及各類三維重建軟件的出現使定量分析復雜立體的顱頜面結構成為可能，使診斷更為精確，并為對骨性偏斜患者術式的選擇提供指導。目前對于骨性偏斜患者來說，正畸-正頜聯合治療仍是主要的治療方法。隨著分子生物學研究的進展發現某些生長因子對下頜生長中心有促進或抑制作用，雖然目前尚不能用于臨床，但可以預見，未來骨性偏斜畸形的治療方法會更加簡單，創傷更小。

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