面部綜合年輕化的研究進展

目前，較一致的觀點認(rèn)為，面部衰老表現(xiàn)為多層次、質(zhì)和量綜合性的改變。Psillakis提出，協(xié)調(diào)的面部容貌是由面部各組織之間的平衡關(guān)系決定的。衰老使面部的皮膚、脂肪、肌肉和骨骼發(fā)生容積、形狀、位置等的改變，打破了相互之間的平衡關(guān)系。因此，采用單一的方法進行治療較難取得理想的效果。需進行多方面的綜合處理，包括手術(shù)矯正移位或去除多余組織，激光療法改善皮膚質(zhì)地，注射肉毒毒素減少動力性皮膚皺紋及應(yīng)用真皮填充劑治療深度皺褶等。以下將對面部年輕化的手術(shù)、非手術(shù)治療及綜合性策略的展望進行簡要評述。

1、面部年輕化的手術(shù)治療

自20世紀(jì)七八十年代，有學(xué)者對面部的骨骼、肌肉、SMAS 、鼻唇溝等進行了大量研究，對其在衰老過程中的變化已有了較清楚的認(rèn)識。近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對衰老變化的進一步認(rèn)識及年輕化手術(shù)的不斷改進，使面部解剖有了新發(fā)現(xiàn)。

Little早期提出了面部年輕曲線的概念，并認(rèn)為年輕個體的中面部應(yīng)是柔和的凸出曲線，軟組織的凸出曲線與骨骼的凸出曲線重合在一起；但隨著年齡的增長，面部軟組織下垂，中面部的單一曲線變?yōu)殡p凸曲線，呈現(xiàn)衰老的形態(tài)，而面部的年輕化在根本上應(yīng)將下垂的脂肪組織上提，使顴骨隆凸處與軟組織隆凸處重疊，重現(xiàn)年輕的面部曲線，這一理論為現(xiàn)代面部除皺術(shù)指明了方向。在現(xiàn)階段，SMAS提緊術(shù)已成為面部除皺術(shù)的重要組成部分，手術(shù)方法包括SMAS折疊、部分切除及皮瓣后提等。SMAS除皺明顯改善面部狀況，并能持續(xù)較長時間，尤其是下頜緣更加明顯，線條清晰、柔和，但鼻唇溝并無明顯改善。為了進一步加強面部除皺的效果，改善鼻唇溝的形態(tài)，Hamra提出將SMAS深層廣泛分離與多層次分離的復(fù)合除皺聯(lián)合，通過SMAS帶動皮下脂肪組織向后上提升。Ramirez提出骨膜下除皺的方法，通過提升骨膜帶動下垂的面中部脂肪組織向后上方向移位。隨后，Choucair和Hamra又提出了向上方垂直提升下垂脂肪的概念，并得到了廣泛的認(rèn)同。近年來，越來越多的學(xué)者開始認(rèn)識到顴脂肪墊在面部衰老中的作用。顴脂肪墊的下垂導(dǎo)致顴頰溝的出現(xiàn)和鼻唇溝的加深，將顴脂肪墊上提已成為現(xiàn)階段面部除皺術(shù)關(guān)注的焦點。此外，新近關(guān)于眼輪匝肌下脂肪的研究也引起了較多學(xué)者的關(guān)注。該脂肪位于眼輪匝肌的深面、顴骨的骨膜上，其容積和作用在不同的人群中差異很大，因此，對于不同個體的處理方法也不相同，可去除、復(fù)位或不處理。Aiache認(rèn)為，眼輪匝肌下脂肪可使眼輪匝肌滑動，通過提升眼輪匝肌下脂肪,將其固定于眶脂肪墊上，可改善弓狀緣形態(tài)，在眥成形術(shù)中起支持作用。位于顴區(qū)的眼輪匝肌下脂肪在提升、固定中面部時也可起錨著點的作用。

總結(jié)現(xiàn)階段不同面部年輕化術(shù)式，其治療目的主要包括去除動力性皺紋和矯治軟組織松垂。在治療效果上，前者較適用于眉間縱紋、額橫紋、鼻根橫紋，是因為術(shù)中可切除或切開相應(yīng)的肌肉。雖然魚尾紋也屬于動力性皺紋，但由于眼輪匝肌無法切除，故其改善效果欠佳；后者治療額、眉、上瞼松垂的效果較好，其次是口角外上和外下方的垂袋，再次是“雙下頦”畸形，而以往矯正效果較差的顴脂肪墊松弛也出現(xiàn)了較多改善的術(shù)式。

在面部年輕化手術(shù)的具體操作理念上，許多學(xué)者強調(diào)，首先應(yīng)準(zhǔn)確地切除形成動力性皺紋的表情肌，其中提倡做冠狀切口，在直視下或內(nèi)窺鏡輔助下進行，不主張在盲視下行小切口除皺術(shù)。其次，要將SMAS-頸闊肌提緊固定，而不是皮膚，其他軟組織均須提緊后再固定，顳肌、咬肌、腮腺則無須提緊。此外，將提緊固定點從面部外側(cè)切口區(qū)前移到內(nèi)側(cè)區(qū)，即較大范圍的分離，將分離后的組織瓣自內(nèi)側(cè)區(qū)域向外側(cè)的切口方向提緊固定。當(dāng)前，該術(shù)式的縫線或鋸齒狀縫線懸吊技術(shù)還存在懸吊脫落、不對稱、遠(yuǎn)期效果較差等缺點，期待該術(shù)式在此基礎(chǔ)上能有所改善。

2、面部年輕化的非手術(shù)治療

雖然傳統(tǒng)的面部年輕化手術(shù)療法可顯著改善面部軟組織松弛及皺紋，但其大部分都存在手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、切口瘢痕明顯的缺點，且可能出現(xiàn)皮瓣壞死、禿發(fā)、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。此外，對于鼻唇溝皺褶、魚尾紋等，單純外科手術(shù)難以取得滿意的治療效果。以上原因均可影響其在面部年輕化領(lǐng)域中的應(yīng)用。且要求行面部年輕化治療的患者年齡主要集中在30~60歲，部分患者對面部年輕化手術(shù)的期望值較高，要求恢復(fù)期短，不能正確接受術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。因此，面部年輕化非手術(shù)治療也得到了較快的發(fā)展。

對于面部因表情肌反復(fù)活動而導(dǎo)致的淺表動力性皺紋可通過注射肉毒毒素除皺。肉毒毒素注射具有安全、快速、侵襲性較小、可重復(fù)注射等優(yōu)點。該技術(shù)的關(guān)鍵在于熟練掌握面部表情肌的解剖學(xué)特點及對應(yīng)的動力性皺紋的特點。現(xiàn)階段，該領(lǐng)域的研究主要集中在如何正確選擇注射部位及注射劑量上。

重力性皺紋及中、重度的動力性皺紋，單純采用肉毒毒素注射已不能達(dá)到理想的治療效果。目前，較有效的方法是應(yīng)用真皮填充劑進行填充。由于皺紋的產(chǎn)生與皮膚內(nèi)膠原、彈性纖維蛋白和透明質(zhì)酸的丟失有關(guān)，因此，通過注射透明質(zhì)酸和膠原蛋白，可達(dá)到相應(yīng)的治療目的。目前，臨床上較常用的真皮填充劑是透明質(zhì)酸類和膠原類制劑。隨著組織工程脂肪干細(xì)胞理論的研究及臨床實踐的深入，自體脂肪移植成活率逐漸提高，自體脂肪顆粒移植也逐漸得到廣泛應(yīng)用。

對光老化引起的面部皮膚紅斑、色素變化或淺表細(xì)紋，既往應(yīng)用較多的方法是機械磨削換膚術(shù)和化學(xué)深層剝脫術(shù)。由于以上方法對表皮均有不同程度的損傷，且易出現(xiàn)感染、術(shù)后瘢痕及色素沉著等并發(fā)癥，治療后恢復(fù)期長，現(xiàn)已較少應(yīng)用。近年來，強脈沖光技術(shù)作為新一代非剝脫性皮膚美容術(shù)，逐漸成為光老化患者的首先選擇治療方法。此外，射頻技術(shù)也得到了重視，其原理與非剝脫性除皺相似，是通過數(shù)百千赫至數(shù)兆赫的交流電脈沖加熱皮膚，刺激真皮產(chǎn)生新的膠原纖維，從而達(dá)到緊膚、除皺等改善皮膚質(zhì)地的效果。多中心臨床試驗結(jié)果表明，不但其療效令人滿意，且不良反應(yīng)也較少，值得推廣。從發(fā)展方向上看，射頻治療較適用于深部皺紋和皮膚松弛，強脈沖光則可用于改善皮膚質(zhì)地和靜態(tài)的小皺紋，而這都是非手術(shù)面部年輕化治療發(fā)展的新起點。

3、面部年輕化綜合性治療的策略及展望

綜上所述，面部皮膚老化的臨床表現(xiàn)是多方面的，因此，治療的方法就不盡相同。但是，如果將兩種或多種方法有機、科學(xué)的結(jié)合起來，將會取得事半功倍的效果。譬如，對松弛的組織進行手術(shù)治療后，對于較明顯的面部動力性皺紋，可注射透明質(zhì)酸制劑，解決皮膚深層組織的凹陷問題。再注射肉毒毒素，對表情肌進行暫時的麻痹，避免因肌肉的運動出現(xiàn)皮膚皺褶性變化及注射物外滲現(xiàn)象。但某些較深的皺紋常伴有因皮膚表面膠原的老化，及彈力纖維和膠原纖維斷裂而造成的印痕等，可通過激光進行照射治療，利用光的生物熱效應(yīng)和光化作用促進膠原的再生，甚至膠原纖維和彈力纖維的重新排列等。此外，激光治療使面部年輕化的同時也減少了肉毒毒素及真皮填充劑的注射頻率。因此，對皮膚老化現(xiàn)象進行多重治療，可較大限度地降低皮膚衰老的過程。

筆者相信，在今后的面部年輕化的治療中，臨床醫(yī)師將更加注重綜合性治療，尤其是非手術(shù)方法的應(yīng)用將占有極其重要的地位。雖然相對于傳統(tǒng)的面部年輕化手術(shù)，非手術(shù)治療的方法在矯正重度面部皮膚松弛、下垂、組織移位方面效果還不理想，但其有適合應(yīng)用的人群，且隨著產(chǎn)品技術(shù)的快速發(fā)展，適用的人群會不斷增加。如何認(rèn)識和評估各種非手術(shù)年輕化治療方法的應(yīng)用指征，如何與面部年輕化手術(shù)相結(jié)合，都需要我們整形美容外科醫(yī)師更多的參與和關(guān)注。