做完雙眼皮，我的睫毛飛流直下三千尺……

一般的眼瞼閉合障礙可直接觀察到，通常由于皮膚組織缺失導致。但是另有一種眼瞼閉合問題是動態性的外眥功能障礙，病因在于眼瞼附件緊張度衰減。

瞼成形術后，由于開裂或缺少上眼瞼及外眥附件支持不足導致的眼瞼閉合障礙很容易被忽視，因為從靜態的照片上看不出端倪，只有在眨眼時才能發現，這種癥狀被稱為“魚嘴樣畸形”（Fishmouthing）——臨床上很容易被忽視的一種瞼成形術后并發癥，作者推薦動態診斷。

圖1 （A）正常眼瞼外眥附件比較緊實；（B）正常的眼瞼縱向閉合時，在眥韌帶的阻力下，內部眼輪匝肌收縮；（C）外眥韌帶開裂且松弛；（D）患者眼輪匝肌攣縮使眨眼動作顯得無力且呈魚嘴樣畸形
魚嘴樣畸形多見于瞼成形術后閉合障礙以及產生眼部不適的患者，基本的臨床癥狀是術后一周或一個月因外眥韌帶松弛及開裂出現眼部干澀。魚嘴樣畸形的診斷可以通過眨眼動作、向鼻部方向推外側眼角、內部眼輪匝肌過度代償收縮產生的垂直皺紋、上瞼睫毛中部變直以及任何程度的眼瞼閉合不全來辨認。
眼角開裂的靜態臨床癥狀多在外側鞏膜三角區可見。由于外眥向內移位，導致各種程度的鞏膜三角區呈弧形或狹窄并伴隨眼睛畸形。此外，在許多受魚嘴樣畸形困擾的患者中，其上瞼睫毛通常筆直并內旋，眨眼時尤為明顯。睫毛彎曲度的變化同上瞼外眥韌帶開裂的程度成正比，多見于外眥處三分之一的睫毛。這種睫毛異樣被稱為“牛睫毛（cow lash deformity）”（圖2）。

圖2 （A）該52歲女性顯示外眥開裂，外側鞏膜三角區較小，睫毛畸形以及魚嘴樣畸形（視頻地址：www.aestheticsurgeryjournal.com）。（B）眨眼時出現“牛睫毛”，即睫毛筆直內旋。（C）牛的睫毛

在外側眶緣進行手指定位操作是確定眼角緊繃是否會導致魚嘴樣畸形的重要方法。這種操作包括將外眥韌帶推向外側眶緣，此舉可以顯示眼角收縮如何導致眼瞼閉合不全及睫毛異常（圖3）

圖3 （A）61歲女性，有魚嘴樣畸形，眨眼時右眼閉合障礙（B）手指定位測試是診斷FS的重要工具，在外眥部位拉緊，將上下眼瞼韌帶拉向外側眼窩邊緣，此舉使眼瞼完全閉合
方法
研究對象為2003-2011年間在作者診所做二次瞼成形術的56名患者。這些患者均患有魚嘴樣畸形超過8年，經歷第一次手術后希望消除眼部干燥及其它不適。56人中的36人擁有術前及術后的眨眼動作錄像，系統分析主要圍繞該36名患者進行，以便確定魚嘴樣畸形的動態癥狀并建立診斷標準。
結果
表1 36名瞼成形術后魚嘴樣畸形的癥狀和征兆

表2 魚嘴樣畸形的診斷標準

討論外側鞏膜三角區以及眼裂的形狀是診斷外眥開裂致魚嘴樣畸形的關鍵。患者術前術后錄像是瞼成形術后眼瞼閉合問題的重要評估工具。動態的錄像幫助我們確定了獲得性上/下外眥腱膜松弛或開裂是魚嘴樣畸形的主要原因，而解決方法是行眥錨著術。

眼輪匝肌的失神經支配被認為是眼瞼閉合障礙的原因，因為眼袋去除術經皮入肌皮瓣時，面部神經的顴支斷裂。但是輪匝肌接受雙重神經支配，所以從功能上來說，應該有兩個獨立的肌肉團。內部眼輪匝肌是眨眼動作的主要的應答肌肉，受臉部頰支神經支配。這一神經分支在肌肉內部且不會因傳統瞼成形術而斷裂。內部眼輪匝肌是下瞼淚腺抽運機制的基本應答肌肉（圖4）。

圖4 內部眼輪匝肌（inner canthal orbicularis）的圖解。由面部頰支（buccal branch）支配，在眨眼動作（blinking）、下眼瞼緊張度（lower-lid tone）、淚管泵（tear pump）運作中起作用
眥以外的眼輪匝肌占據了眼瞼外側三分之二的弧度，受顴支獨立支配。其收縮為眼瞼提供表情動作并起到保護眼睛的作用（圖5）。

圖5 眥以外的眼輪匝肌（extracanthal orbicularis）受顴支（zygomatic branch）支配，一般的眨眼動作不會觸動該肌肉。只有在面部表情或特殊保護作用時收縮
瞼成形術前通過對解剖和病人肌電訊號的了解以及經歷過瞼成形術的人群證實了切除眥外眼輪匝肌后肌肉神經支配的存在。因此，外側腱膜松弛或開裂是魚嘴樣畸形的原因，而非眼瞼失神經支配造成。一旦通過眥錨著術修復完整了外眥，眼瞼閉合障礙也就解決了。瞼成形術后有閉合障礙以及不明原因的外眥開裂的患者不易接受上瞼皮膚移植或金屬固定（gold weights），如果不聯合眥錨著術，這些都不見效。
基本所有魚嘴樣畸形患者都有不同程度的上瞼松弛，通過眥錨著術能夠恢復緊張度。矯正治療需要對眼角腱膜進行鉆孔固定至外側眶緣，以便有效恢復外眥完好。選擇鉆孔固定術是根據之前手術局部組織情況/瘢痕，并確認縫合能夠安全地把組織固定在一個部位。36位研究對象均重新接上了腱膜（圖6）。

圖6 在外側眶緣行上、下瞼腱膜外眥錨著術結合鉆孔固定。（A）鉆孔固定術結合外眥成形術（canthoplasty）通常用于縮短上、下眼瞼。（B）鉆孔固定術結合外眥固定術（canthopexy），不切除眼瞼。（C）錨著術的縫合結構。一個鉆孔從外側眶緣延伸至顳肌（temporalis）筋膜（fascia）

外側眶緣下眼瞼眥附件的水平同突眼有關。當眼角附件被加固之后，必須避免上瞼腱膜非正常位移，否則會減弱上瞼緊張度造成閉合問題。對于突眼患者，要求上瞼腱膜向心（“交叉”眥錨著術），達到理想的眼閉合效果（圖7）。

圖7 突眼患者眥錨著術的正確位置，保留眼裂（eye fissure）的形狀。眼角上移會影響上瞼腱膜緊張度和功能導致上瞼閉合障礙。上瞼外眥腱膜向心可以保證眼閉合的強度和速度，稱為“交叉”眥錨著術（“crisscross” canthal anchoring），一般用于突眼患者
間隔物植入對于下瞼回縮或突眼患者來說可作為一種矯正措施（圖8）。對于經歷過多次手術的患者，利用自體筋膜或非細胞真皮基質修補外眥腱膜比較合適（圖9）。

圖8 間隔物植入可以經結膜（transconjunctivally）也可以經皮（transcutaneously）。一般用于眥錨著術無法上移以及需要提升下眼瞼的眼突患者

圖9 從外眥到外側眶緣的修復移植。很多患者眼角的軟組織不足除了眥錨著術長期修復還需要加固。自體筋膜或異體材料（豬脫細胞真皮基質）都可利用。修復可以單獨用于下瞼外眥加固，合適時也可用于上瞼。
為使FS矯正術達到理想效果，術前和術中都必須考慮到患者突眼、下瞼回縮以及上瞼松弛這些因素，特別是突眼因素，將影響眥錨著術的定位水平同時決定是否需要進行間隔物植入。
外眥附件修復結合適當的眼角定位，能夠修復眼裂性狀改善閉合不全癥狀。單純的外眥固定術或骨膜固定結合韌帶懸吊對于修復外眥效果不佳。經歷過眼瞼手術的患者通常伴有組織缺失的情況，同時幾乎所有的本實驗對象均有瘢痕。因此，鉆孔固定可算是一種可靠且穩定的修復方法。對于眼瞼位置異常及閉合障礙的患者，主治醫生一般傾向單一手術治療，鉆孔眼角固定術因其可預見性，是一種理想的單一手術矯正法。
結論
瞼成形術后眼部不適及干燥的患者應該考慮是否是魚嘴樣畸形。魚嘴樣畸形臨床征兆比較寬泛，最好通過觀察眨眼時的動態影像來做診斷，術前/后錄像分析就是診斷的關鍵依據和評估工具。對魚嘴樣畸形的正確認知以及個性化的手術方案對于緩解癥狀以及矯正眼瞼畸形都是十分有效的。

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